申请人:
受伤害职工:
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系人:
联系电话:
法律文书送达地址:
填表日期:年月日
劳动和社会保障部制
职工姓名:
性别:
出生年月:
身份证号码:
联系电话:
家庭住址:
邮政编码:
工作单位:
邮政编码:
联系电话:
单位地址:
职业、工种或工作岗位:
参加工作:
时间:
申请工伤或视同工伤:
事故时间:
诊断时间:
伤害部位或疾病名称:
接触职业病危害时间:
接触职业病危害岗位:
职业病名称:
受伤害经过简述(可附页):
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见:
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字:
年月日
用人单位意见:
法定代表人签字:
印章
年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年月日
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法定代表人是指依法代表法人行使民事权利,履行民事义务的主要负责人(如公司的董事长、企业的厂长、经理等)。法定代表人的地位是由法律赋予的,其代表企业法人参加民事活动,并承担相应的民事责任。... 更多>
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工伤认定申请表范本?贵州在线咨询 2022-07-29申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码:55XXX 联系电话:13XXXXXXXX 填表日期:20XX年X月XX日
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工伤认定申请书填表范本黑龙江在线咨询 2022-08-16您的问题2016工伤认定申请表填写范本有以下回答: 被认定人 姓名 性别 男 出生年月日 身份证号码 工作单位 XXXXX 联系电话 联系人 XXX 职业、工种 或工作岗位 XX工 参加工作 时间 申请工伤或视同工伤 申请工伤 事故时间 200X.X.XX 诊断时间 200X.X.XX 伤害部位 或疾病名称 接触职业病 危害时间 接触职业病 危害岗位 职业病名称 家庭详细 地址 XX路XXX街道X
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工伤认定申请表填写明范本新疆在线咨询 2022-01-26首先取决于受伤程度,再则必需向社保局工伤科申报工伤认定,由于你表述得不清楚所以无法给出合理的建议。申报工伤认定必需在工伤后一年内向社保局申报,请提供如下资料:(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。(四)工伤认定申请表
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工伤认定申请表范本是什么台湾在线咨询 2022-08-23申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,,住×××市×××街,号码:×××,是××职工。联系电话×××××。被申请人:××公司,地址:×××××××。法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由:申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故
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工伤认定申请表范本怎么写湖南在线咨询 2022-07-28属于下列情形之一的,还应当提供以下相关证明材料: 1.用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2.工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的,应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安机关证明、人民法院的判