广州市伤病劳动能力鉴定表-法师兄

广州市伤病劳动能力鉴定表

来源：互联网时间： 2023-06-05 18:12:21 336 人看过

填报单位：编号：穗劳鉴(2)〔20〕号

姓名出生

年

月日年

月日

周岁户籍

所在地相

片

(骑缝章)

性别□男□女现居

住地

伤病时间伤病部位工伤认定时间

身份

证号

个人

参保号单位或个人联系电话

伤病情况及医疗经过(由单位或服务机构填写)

公章

年月日

小组诊断结论及功能情况

指定诊断医院专家诊断(诊断结论及功能情况)

公章

医师签名：年月日

会(小组)意见

基层单位劳鉴

公章

年月日

人事部门意见

主管局劳资

公章

年月日

市劳鉴机构鉴定结论

□发《工伤职工劳动能力鉴定结论书》穗劳鉴保初(2)〔200〕号。

□发《工伤职工劳动能力鉴定结论书》穗劳鉴初(2)〔200〕号。

□发《非因工伤病劳动能力鉴定结论书》穗劳鉴病(2)[200〕号。

□发《非因工伤病劳动能力鉴定结论书(委托鉴定版)》穗劳鉴(2)〔200〕号。

公章

年月日

申请鉴定事项1、工伤劳动能力鉴定事项2、非因工伤病劳动能力鉴定事项

□工伤伤残等级和劳动能力鉴定;□非因工伤病等级和劳动能力鉴定;

□工伤停工留薪期(医疗期)鉴定;□非因工伤病病情是否相对稳定;

□工伤生活自理障碍程度鉴定;□是否属于难治病、重病、较重伤

□工伤旧伤复发鉴定;病鉴定;

□工伤伤残等级复查鉴定;□非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定;

□工伤停工留薪期复查鉴定;□非因工伤病病情是否相对稳定及

□工伤生活自理障碍程度复查鉴定;医疗期复查鉴定;

□工亡职工的供养对象非因工伤病□是否属于难治病、重病、较重伤病

等级和劳动能力鉴定;复查鉴定;

注：本表填写一式三份。

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