兹证明债权人某某的法定代表人(或法定代表人的代理人)某某与债务人某某的法定代表人(或法定代表人的代理人)某某于某年某月某日，在某某(签约地点或本公证处)，在本人面前，签订了《某某还款(物)协议》。

经查，债权人某某与债务人某某于某年某月某日在某地(地点)签订了《某某合同》，并经某某公证处公正〔公证书编号(1234)1字2号〕;由于某某原因，该合同未能履行(或未完全履行)，为此，双方签订了上述《某还款(物)协议书》;双方当事人签订协议的行为和协议内容符合《民法典》的规定。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十八条和《中华人民共和国公证暂行条例》第四条第十款的规定，特证明：债务人某某应按上述协议的规定，于某年某月某日前，将欠款本金10000元、利息1000元，合计110000元偿还给债权人某某。

逾期不付，债权人某某可持本公证书向某人民法院申请强制执行。

注：

1、此格式适用于依据经过公正的合同签定的还款(物)协议：

2、物品应写明名称、规格、数量、质量、交付地点、方式等;

3、债权人或债务人是自然人的，应写明其姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址;

4、如协议并非在公证员面前签订，证词中“在我面前”一句不写;

5、装订公证书时，应将原公证书放在后面。

一、合同无效是不是一定产生过失责任

可以产生。如果合同无效是由于缔约过失造成的，如假借订立合同、故意隐瞒订立合同的重要事实等，可以产生缔约过失责任。根据法律规定，当事人在订立合同过程中有下列情形之一，造成对方损失的，应当承担赔偿责任：(一)假借订立合同，恶意进行磋商;(二)故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况;(三)有其他违背诚信原则的行为。【案例】2016年3月11日，被告李某某以向原告转包某某市某某区某某坝的地质灾害治理工程为由，收取了原告张某170000元的工程保证金，并出具了收条，作为担保人被告王某也在收条上签名。原告张某进场后准备施工，工程分包人伏某以该工程已向他人转包为由予以拒绝，为此，给原告造成了施工前期的设备费和人工费损失67855元。综上事实，原告提起诉讼，请求判决由二被告返还原告保证金170000元，前期垫资费用67855元，共计237855元;由二被告向原告支付利息51000元。同时，由二被告承担本案诉讼费用。【判决】被告李某某向原告张某返还保证金及实际损失共计人民币250000元。案件受理费2816元，原告张某承担497元，被告李某某承担2319元。本案为建设施工合同中发生的缔约过失责任纠纷，应适用合同编相关规定。缔约过失责任是指在合同订立的过程中，一方违背诚实信用原则，导致另一方信赖利益损失，并承担损失赔偿的弥补性民事责任。根据《中华人民共和国民法典-合同编》第五百条第三款规定，当事人在订立合同过程中违背诚实原则的行为，造成对方损失的，应当承担赔偿责任。本案中，被告李某某不具有工程转包资格，为订立合同，向原告张某提供不真实信息，损害了原告张某在缔约过程中的信赖利益，应当承担缔约过失责任，应赔偿原告张某因合同未能成立而造成的损失。