2017年青海新型农村合作医疗保险报销比例和报销范围细则

第三章报销范围及方式

第四条符合青海省基本医疗保险药品目录和青海省新农合诊疗项目目录的门诊、住院医药费用纳入新农合报销范围。下列医药费用不纳入新农合报销范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生承担的;

(四)境外就医的。

医药费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金支付后，有权向第三人追偿。

第五条农牧区各类意外伤害，如山体滑坡、火灾、雪灾、水灾等不可抗拒的自然灾害当中受伤人员的医药费用纳入报销范围，如另有报销规定的按有关规定执行。有责任方的意外伤害医药费用由责任方承担，不纳入报销范围。

第六条农牧民参加新农合后居住地发生变化的，医药费用在参合地报销。参合农牧民转为城镇户籍后参加城镇居民医保的，享受当年新农合待遇直到保障年度期满。

在治疗期间补偿标准发生调整的，门诊费用的报销按照发生费用时的标准执行，住院费用的报销按照出院时的标准执行。

救助对象等享受特殊报销的参合农牧民，按照发生费用时的身份属性执行相应的报销标准。

第七条住院医药费用报销计算方法。

(一)每例住院患者医药总费用中首先剔除自费药品和自费诊疗项目费用，再减去起付费用，即为报销基数，报销基数再乘以相应定点医疗机构报销比例，即为新农合实际报销额。

(二)21类重特大疾病住院医药费用，经首次常规报销后，剩余医药费用(含住院起付费用和自费费用)从重特大疾病医疗保障基金中给予二次补助，常规首次报销和二次补助合计，即为新农合实际报销额。

(三)21类重特大疾病以外的其他大病住院医药费用经首次常规报销后，剩余医药费用(不含住院起付费用和自费费用)仍在3000元以上的，从重特大疾病医疗保障基金中给予二次补助，常规首次报销和二次补助合计，即为新农合实际报销额。

第四章门诊费用报销

第八条门诊医药费用在家庭账户内报销，不设起付线及报销比例，按实际发生的医药费用进行报销，年报销封顶线为家庭账户余额。

第九条慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神疾病和终末期肾病透析22种特殊病、慢性病门诊医药费用纳入门诊统筹报销范围。特殊病、慢性病门诊医药费用先从家庭账户基金余额中报销，剩余费用从门诊统筹基金中报销。

第十条特殊病、慢性病门诊医药费用实行分段按比例累加报销，不设起付线，年终一次性结算。

报销比例为：1000元以内部分报销60%，1001元以上部分报销50%。每人每年最高支付限额2000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额10000元。

特殊病、慢性病对象的确定，由本人提出申请(附以往县或县以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明)，报乡镇经办机构初审，符合特殊病、慢性病诊断标准的，提交县级经办机构，经县级经办机构审核符合诊断标准的发放相应证件，纳入特定特殊病、慢性病对象范围。申请书和证件格式及相应程序由统筹地区经办机构制定。

第五章住院费用报销

第十一条在定点医疗机构住院，每次住院医药费用报销起付线标准分别为省级500元，州(地、市)级350元，县(市、区)级100元，乡镇级(社区服务中心)50元。产妇住院分娩不设起付线。

第十二条低保对象、五保对象、重点优抚对象、六十年代精简退职人员(以下统称救助对象)住院医药费用报销时，个人不承担的起付费用，由医疗救助基金救助。

第十三条政策范围内住院医药费用实行分级按比例报销，乡级定点医疗机构为90%，州、县级定点医疗机构为80%，省级定点医疗机构为70%。

第十四条产妇住院分娩费用由重大公共卫生服务专项资金每例补助500元。正常产住院分娩实行单病种限额付费，在乡级定点医疗机构住院分娩限额500元，全额由专项资金补助，产妇不承担任何费用;在县级定点医疗机构住院分娩限额1000元，首先由专项资金补助500元，剩余部分由产妇个人承担。超过县、乡限额标准的医药费用由相应医疗机构承担。

高危孕产妇在具备条件的中心卫生院或县及县以上定点医疗机构住院分娩，首先由专项资金补助500元，剩余部分再按住院医药费用政策范围内报销比例常规报销，个人自付费用仍在3000元以上的，按本办法第十九条规定执行。

第十五条救助对象经过新农合首次常规报销后，按照医疗救助的规定进行救助。两项报销的合计报销额不得超过发生住院医药费用总额。

第十六条参合农牧民在外地务工地住院的医药费用，回本地区后按照同级医疗机构的报销标准予以报销。

第十七条住院医药费用年最高支付限额10万元。

第六章重特大疾病医疗保障补助

第十八条儿童先心病、白血病，重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、肝硬变、慢性粒细胞白血病以及终末期肾病，肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌，妇女乳腺癌、宫颈癌21类重特大疾病，在县及县以上定点医疗机构的住院医药费用报销和年最高支付限额，按省政府办公厅《转发省人力资源社会保障厅等部门关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)的通知》(青政办〔2012〕87号)执行。

第十九条除21类重特大疾病以外的其他大病患者住院医药费用，经首次常规报销后，政策范围内个人自付费用仍在3000元(含3000元)以上的，同步从重特大疾病医疗保障基金中给予二次补助。

二次补助实行分段按比例累加补助，10000元以下部分补助50%，10001-20000元部分补助40%，20001元以上部分补助30%。其补助费用纳入常规年最高支付限额范围。

救助对象住院医药费用，经新农合常规首次报销后的剩余医药费用(含住院起付费用，不含自费费用)，按民政医疗救助的相关政策规定直接进行救助，不再进行重特大疾病医疗保障二次补助。

第七章费用支付与结算

第二十条参合农牧民在省内各级定点医疗机构门诊和住院就医，医药费用由定点医疗机构实行即时结报制度。

参合农牧民经批准在省外医疗机构住院就治的，出院后持出院证、费用清单和发票、身份证、合作医疗证等相关资料，到参合地的乡镇经办机构申请住院医药费用报销和救助。新农合费用报销按照省级医疗机构补偿标准执行。

交通事故、工伤等意外伤害的患者在定点医疗机构住院就治的医药费用，出院后持出院证、费用清单和发票，知情告知同意书、身份证、合作医疗证复印件等相关资料，交参合地乡镇经办机构经初审，提交县级经办机构调查核实后，按本办法第四条规定执行。

第二十一条实行医疗保险周转金和医疗救助资金预付制度，经办机构提前为定点医疗机构预付医疗保险和救助周转资金，县、乡两级定点医疗机构分别为上年实际发生费用的80%、90%，其他定点医疗机构为上年实际发生费用的60%。定点医疗机构与经办机构按月结算，具体结算工作应在次月20日前完成。

各级经办机构和定点医疗机构，要充分应用医保信息管理系统和医院信息管理系统，提高费用审核及结算工作效率。

第二十条对救助对象实行新农合费用报销和医疗救助“一站式”服务。