一、大病医疗救助申请表

尊敬的上级领导:

我名xx，男，×岁，身份证号xx，家住x镇x村x组。本人一贯遵纪守法，勤俭持家，虽然上有七旬老父，下有年幼上学的儿子，妻子长年疾病缠身不能干活，但我长年在外做泥工，省吃俭用着也能勉强养家糊口、维持生活。现因身患结肠癌，住院、手术等已花去治疗费用近四万元，并且后期七次化疗仍需近三万元，这令我本以困难的家庭雪上加霜，举步维艰。加之我另患有肾结石、胃溃疡，亦需另治，可我术后仍需长期休养，不能外出务工挣钱。故特请求上级政府予以救助，解决我的最低生活保障金，以解我倒悬之苦，救我家于危难之中，本人及全家将不胜感激。特此报告，望予批准为盼。

申请人:xx

xx年xx月xx日

二、农村医疗救助的范围

（一）第一类救助对象享受的医疗救助范围包括：

1、资助参加新农合。对救助对象参加新农合需个人缴纳的费用，给予全额资助。

2、住院救助。对救助对象患病住院治疗（含住院分娩）发生的、属于新农合可报销范围内的医疗费用（含新农合起付线以下的费用），扣除新农合报销金额后，给予一定比例或一定金额的救助。

3、特殊门诊救助。对救助对象患特殊病种及治疗项目发生的、属于新农合可报销范围内的门诊费用（含新农合起付线以下的费用），扣除新农合报销金额后，给予一定比例或一定金额的救助。特殊病种及治疗项目范围参照当地新农合的有关规定确定。

4、日常救助。对五保供养对象和70周岁以上的低保对象等特殊困难人员，县级民政部门每年发给一定金额的门诊救助金。

5、定额救助。对患重大疾病而无力治疗的五保对象、低保对象，县级民政部门根据二级以上定点医疗机构医生（须具有副主任医师以上职称）出具的疾病诊断书，经调查审核后，给予一定金额救助，帮助其及时住院治疗。

6、二次救助。对享受上述医疗救助后，医疗费用负担仍然较重、家庭特别困难的救助对象，各地可根据当年农村医疗救助基金结存情况再次给予救助。

（二）第二类救助对象享受的医疗救助范围包括：

1、参加新农合有困难的，由政府酌情帮助解决。

2、因病住院发生的医疗费用，在扣除新农合补偿费用后，个人自付仍有困难的，可向县级民政部门提出救助申请，一年给予一次性定额补助。

三、申请医疗救助的材料

1、个人申请书。

2、患者身份证、户口簿（含首面）复印件。

3、村贫困证明。

4、县级以上医疗机构本年度加盖公章的住院病案首页或出院小结的原件或复印件。

5、加盖公章的农村合作医疗或城镇医疗保险报销单原件。

6、加盖公章的所住医院医药费收据原件或复印件。

7、患者二寸照片3张。

8、新农合或医保卡复印件。