霸王条款还是未明确告知-法师兄

霸王条款还是未明确告知

来源：法律编辑整理时间： 2023-06-08 22:31:23 499 人看过

2004年12月初，中国消费者协会联合浙江省消费者协会点评部分保险领域霸王条款，认为保险公司在理赔扣除互助款是只讲利益无信誉，并披露了医疗险条款中的典型表述：

若因意外伤害或疾病所致住院费、住院手术费和医院杂项费可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划(包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分)取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。

中消协的表达点评意见是：投保人与保险公司签订保险合同和参加工会互助，是两个不同的法律关系，二者没有必然联系。投保人在这两个法律关系中，分别履行了义务，就应当享有相应的权利。投保人从互助补贴中受益不能作为保险公司减免自己责任的理由。

中消协的点评意见话音刚落,类似案件就出现端倪。不久前，成都的律师冉先生就遇到这样的事。原来，几年前，冉先生在某人寿保险购买了意外伤害保险，缴纳保费114元。保险期内冉先生意外受伤，住院治疗9天，住院费用共计1925.79元，其中，社会保险支付了848.90元，个人自付1076.89元。

伤愈后，他向保险公司申请赔付，保险公司答复是，扣除自费部分和社保已支付部分，共计给付998.29元，理由是保险合同的格式条款有特别约定——若已通过其他途径支付了部分医疗费用本公司承担剩余医疗费用的保险责任。

冉先生对此感到不能接受：社会保险是我的福利待遇,是伴随着我的工作和贡献所享有;而商业医疗保险是我独立出资的投保行为,这是两股道上跑的车，保险公司凭什么扣下该给我的钱。

身为律师的冉先生将保险公司告上法庭，这一案被认为是对保险公司承担剩余医疗费用的保险责任这一铁律的挑战。

保险与法

官司的结果最终令保险公司愕然：法院认为，在保险公司提供的保险合同中，该条款并未出现在责任免除中，而是出现在特别约定的第二大项的第5小项里，故认为该条款没有采取合理方式提请对方注意，因此条款无效。法院并于2005年3月作出一审判决，冉先生赢了官司。

该判决一出，保险公司人士普遍认为，在今后理赔工作中，保险公司还会严格遵循部分赔付的铁律。也有专家认为，双保险不等于双赔付：因为在医疗保险这一块，保险业都遵循的是损失补偿原则，保险只是对未来风险的一种经济补偿，并非盈利手段。因此，投保人无论通过哪种渠道报销，所得到的补偿数额都不能高出实际费用数额，不能因投保而赚钱。

其实，关于医疗险能否排除重复赔付，较早时的保险监管机关——中国人民银行就做出过相应的批复，在《关于医疗费用重复给付问题的答复》中，中国人民银行认为：如果在意外伤害医疗保险条款中无关于被保险人由于遭受第三者伤害，依法应由第三者负赔偿责任时，保险人不负给付医疗费责任之约定，保险人应负给付医疗费的责任。因此按照中国人民银行的批复精神，医疗费用可以重复给付，并不考虑补偿性质的问题。这是在相关案件中的需要特别重视的一个批复。

而冉律师诉保险公司一案，保险公司败诉的原因并不在医疗险是否具有补偿性质的问题，而是在于保险公司是否明确告知的问题。所以保险公司大可不必感到进退失据，只要正确履行保险法关于免责条款的明确说明义务即可。

中消协的点评意见虽然指出了社会保险与商业保险的系两个法律关系，但还有必要从保险费率厘定的角度来分析：如果保险公司明知或应知投保人享有社会医疗保险，而在赔付时要扣除社会医疗部分，那么对这样的投保人在投保时，保险公司难道还要按照没有社会医疗保险的人的标准收取同样的保险费吗?

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