哪条法律要求书写门诊病历-法师兄

哪条法律要求书写门诊病历

来源：法律编辑整理时间： 2021-09-14 17:12:57 75 人看过

一、哪条法律要求书写门诊病历

《医疗纠纷预防和处理条例》是为了进一步明确医患双方合法权益，将医疗纠纷预防和处理工作全面纳入法治化轨道，维护医疗秩序，保障医疗安全而颁布实施的一部医疗卫生新法规。该法规经2018年6月20日国务院第13次常务会议通过，2018年7月31日公布，自2018年10月1日起施行。新法规的有关规定给医疗机构和医务人员规范病历书写和病历管理提出新课题。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

二、何为病历资料？病历的规范书写有哪些要求？

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，目前又是民事诉讼的依据，医疗损害鉴定的原始证据。

为了加强医疗机构病历监管，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，2010年国家卫生部修订发布了《病历书写基本规范》，对病历书写的基本规范作了详尽的规定，要求医护人员必须严格按照《病历书写基本规范》，客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范的填写病历。

三、未规范书写病历会受到怎样的处罚？

《医疗纠纷预防和处理条例》这部新法规对医疗机构及其医务人员病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定，其第四十七条第（四）项规定医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。？

《医疗纠纷预防和处理条例》

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多法律综合知识相关文章

病历
病历书写的一般要求

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。?（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。?（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。?（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。?（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。?（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。?（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。?（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2023-04-26

279人看过
病历
法律规定的关于书写保管病历的要求有哪些

相关规定要求如下：1、病历涂改部分在医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定中是医患双方争论的焦点，判定其真实性对于判定责任至关重要。这里提到的涂改，是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改，其目的是为了逃避责任，谋取不正当利益。这种涂改应同病历书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来。《医院工作制度》中规定上级医师可以审查修改下级医师记录的病历，正常情况下医师因笔误或上级医师审查需对病历作出修改时，应保证原记录清楚、可辨认，修改时使用不同颜色(一般为红色)墨水书写，注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时，医师应在发现后及时补记，位置与上次相关病程记录紧邻，注明补记时间并签名，也可以与上级医师同时签名。发生医疗事故争议后，医师不得再对病历进行修改。为了减少医疗事故争议中对病历涂改部分的质疑和争论，医疗机构应加强对医师书写病历的基本功训练，提高病

2023-02-20

356人看过
病历
报工伤要门诊病历本吗

要的。工伤认定应当提交门诊病历原件。具体需要以下资料：1、身份证复件件；2、用人单位营业执照复印件；3、工伤职工与单位签订的劳动合同复印件；4、医疗诊断证明原件；5、工伤认定申请表（在人社局拿表填写）。法律依据：《工伤保险条例》第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

2023-04-14

282人看过
病历
患者要保管好门诊病历

近两年各医疗机构住院病历管理日趋科学、规范，但门诊病历管理却存在较多的问题，主要表现在：病历内容缺漏，书写不规范，字迹潦草，难以辨认，有的医院甚至出现上一次门诊医生写的病历，下一次门诊时换一个医生看不懂的笑话。省消委会特别提醒，患者就医时要主动索要门诊病历，有权要求医生规范、真实、清晰书写病历内容并署名，就诊后认真核对病历记载的准确性和完整性，如有疑问及时向医生提出；患者要保管好门诊病历，门诊病历既是连续诊疗的重要参考资料，也是确定医患双方责任，处理医疗事故，解决医疗纠纷的重要法律依据。

2023-04-26

96人看过

病历
病历的书写和保管的要求

医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是《医疗事故处理条例》对医疗机构及医务人员书写和保管病历所作的具体规定。那么，国务院卫生行政部门对病历的书写和保管又是如何要求的呢？病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。发生医疗事故争议时，医疗机构和患者都有举证的义务，由医疗机构保管的病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行

2023-04-26

298人看过
病历
门诊病历怎么质证

1、出示证据。质证开始于一方当事人向法庭和对方当事人出示证据。出示方式包括宣读、展示、播放等。2、辨认证据。一方当事人出示证据后，由另一方进行辨认。辨认的意义在于了解另一方当事人对所出示证据的态度，以便决定是否需要进行质证。辨认的结果分为认可和不予认两种。如承认对方出示的书证的内容是真实的，对已经为对方当事人认可的证据，人民法院可以直接确认其证明力，无须作进一步质证。3、对证据质询和辩驳。一方出示的证据为另一方否认后，否认一方当事人就要向法庭说明否认的理由。质证方陈述完否认的理由后，出示方还可以针对否认的理由进行反驳。然后再由质证方对反驳的理由进行辩驳，直至法庭认为该证据已审查核实清楚。在质证过程中，质证方经法庭许可后还可以向出示方提出各种问题，除非所提问题与质证目的无关。审判人员在必要时，也可以向当事人发问。质证一般采取一证一质，逐个进行的方法。一、质证内容与方式规则1、当事人应当围绕证

2023-02-18

363人看过
病历
门诊病历是怎样的

1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。2、初诊病人病历中应含五有一签名（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：（1）病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。（2）体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。（3）初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应

2023-03-13

464人看过
病历
门诊医生不写病历符合规定吗

具体问题具体分析，无门诊病历并不一定算是医疗过错，病历是医疗纠纷的重要证据，但如果医疗机构故意隐藏、篡改病历资料的，可以推定医疗机构有过错。一、医疗机构违法是否过错医疗机构违反法律规定，导致患者在诊疗活动中受到损害的，可以推定医疗机构有过错。根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。二、医疗事故取证的规定是什么？1、发生医疗纠纷时，患者首先要有收集证据的意识，应向医院要求将病历资料立即封存，最好能对封存过程进行公证或请律师作见证。医疗机构没有任何理由拒绝或拖延患者合法要求。2、如因抢救急危患者医务人员需补记病历的，补记期间患者方有权要求在场监督。3、在复印、封存和启封病历资料及其他证据时，医院、患者双方都应共同

2023-06-23

364人看过

病历
门诊病历保存规定

医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。一、患者有损害推定医疗机构有过错的法定情形不包括哪些患者有损害推定医疗机构有过错的法定情形不包括以下：1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；3、限于当时的医疗水平难以诊疗。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。患

2023-04-02

293人看过
病历
病历中其它记录的书写要求

病历中其它记录的书写要求：?（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。?（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。?（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。?（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师

2023-04-26

74人看过
病历
门诊病历和住院病历的保管期限

【法律规定】《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印病历资料，可以按照规定收取工本费。《医疗机构病历管理规定》第十三条规定：医疗机构应当由负责医疗质量监控的部门或者专(兼)职人员受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证

2023-06-08

144人看过
病历
能否在工伤门诊病历中补写信息？

在医院住院时,可以免费复印病历,只需提供身份证。复印费用仅包括纸张成本。若需补写门诊的就诊记录,可带上有关的检查报告、处方、缴费单据等等,提供给医生,医生也许会帮忙补写。在医院住院时，您可以向医院申请复印病历。只需提供您的身份证，就可以免费复印。复印费用仅包括纸张成本。若需补写门诊的就诊记录，可带上有关的检查报告，处方，缴费单据等等，提供给您的就诊医师，遇上好医生也许能给您补写。医院复印病历需要哪些材料？根据《中华人民共和国医疗法》第四十六条的规定，医疗机构应当为患者保守医疗秘密，并尊重患者的知情权。未经患者同意，医疗机构不得泄露患者的医疗信息。因此，医院复印病历需要提供患者同意书作为证据，以确保复印病历的合法性。同时，根据《中华人民共和国保守国家秘密法实施条例》的规定，医疗单位应当建立保守医疗秘密的制度，并制定医疗保密守则，加强对医疗保密工作的管理。综上所述，医院复印病历需要提供患者同

2023-08-28

144人看过

法律综合知识
门诊病历该由谁保管

一、门诊病历该由谁保管根据《医疗机构病历管理规定》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年。法律依据《医疗机构病历管理规定》第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。二、病历真实性怎么认定病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。首

2021-09-25

381人看过
病历
门诊病历能当证据吗

证据范围包括但不限于就诊资料（包括门、急诊、住院病史，各种检验报告单，医药费清单，注射单，外配处方）、护理证明、误工及收入证明、交通费单据、住宿费单据、死亡证明、丧葬费单据、抚养、赡养、扶养证明、伤残用具证明、身份及亲属关系证明。一、出现医疗纠纷需要怎样收集证据1、患者病历患者病历包括门诊病历和住院病历，是患者就诊最原始的证据材料，由医生记载下了患者主诉的基本情况、医生的查体、诊断和处理意见及处方。《医疗事故处理条例》明确规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及

2023-02-26

253人看过