珠海如何认定骗取和敲诈社保行为？-法师兄

珠海如何认定骗取和敲诈社保行为？

来源：互联网时间： 2023-06-07 08:35:05 416 人看过

[导读]：珠海市对参保单位和参保个人的欺诈行为的认定包括伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的材料的；伪造身份证明享受社会保险待遇的；伪造、变造相关证明材料补缴社会保险费的等；医院等的欺诈行为包括允许非参保人就医的、提供虚假疾病诊断证明的等。

珠海市劳动和社会保障局发布消息，《珠海市社会保险反欺诈办法》（以下简称《办法》）已获通过，已经开始施行。全市养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等社会保险反欺诈工作，都适用本《办法》。据悉，这是我省首部专门针对社保反欺诈的法规。

现状：追回冒领社会保险金近170万元

2003年以来，珠海市社会保险参保人数、基金征缴和基金积累均创历史新高，截至去年底，全市养老、失业、医疗、工伤、生育五项保险参保职工为2185761人次，基金当年收入229038万元，征缴达99.4%，基金支出115599万元。五项基金历年滚存结余约44.76亿元。

但是，随着全市参保人数迅速增长，社会保险覆盖面进一步扩大，全市社会保险基金面临欺诈的风险也越来越大。据市劳动保障局负责人介绍，骗领、冒领社会保险基金等欺诈行为屡有发生，直接冲击社会保险基金安全。据统计，2001年以来，珠海市查处冒领社会保险金372人，追回金额近170万元。

与此同时，社会保险反欺诈的政策法规却不完善，反欺诈工作的手段、措施缺乏。

因此，《办法》以政府规章来出台，无疑增加劳动保障行政部门的反欺诈工作力度，遏制社会保险欺诈行为的发生，具有十分重要的现实意义，《办法》的出台也标志着珠海市社会保险反欺诈工作已步入了法制化轨道。

认定;代非定点单位结算医保账户属欺诈

《办法》主要是对社会保险的征缴环节和支付环节实施反欺诈。反欺诈的主要对象是参保单位、参保人及享受社会保险待遇人员。机关事业单位工作人员实施社会保险欺诈行为的，除按《办法》的相关规定处罚外，还向其所在单位通报，并依法移送纪检、监察部门处理。

《办法》明确规定了社会保险反欺诈工作中劳动保障、社会保险经办机构、地税、公安等相关职能部门的职责。明确反欺诈工作人员的权力和义务。

《办法》详细列举了养老、医疗、失业、工伤保和生育五项社会保险欺诈行为。令人关注的是，《办法》指明，医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构如允许使用医疗保险个人账户基金购买保健品、化妆品及其它用品的或代替非定点单位结算医疗保险个人账户基金的，则属欺诈行为。

处罚:单位不缴费主管人员最高罚2万元

《办法》明确了对社会保险支付环节的欺诈行为予以奖励，对举报人的奖励金额为100元至5000元。

根据《办法》，对用人单位为了逃避缴费义务而进行的欺诈行为，可视其违法情节对直接负责的主管人员和其他直接负责人员给予1000元以上20000元以下的罚款；

对用人单位或个人为了骗取养老、失业、工伤、医疗、生育保险待遇而实施的欺诈行为，由社会保险经办机构责令退回，并由劳动保障行政部门处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；对拒不退回骗领金额或缴纳罚款的，可向人民法院申请强制执行。

对社会保险定点医疗服务机构及其工作人员为了骗取社会保险基金而进行的欺诈行为，除承担医疗服务协议约定的违约责任外，可由劳动保障行政部门按骗取金额1倍以上3倍以下对其单位予以罚款。

对违规情节严重的定点医疗机构、零售药店，取消其定点资格；对违规情节严重的医务人员，暂停其医疗（工伤、生育）保险医疗服务资格；并由劳动保障行政部门向社会公告。

欺诈行为如何认定？

参保单位和参保个人的欺诈行为

1.伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的材料，影响社会保险费征缴的；

2.伪造身份证明或冒用他人身份证明（社会保障卡）参加社会保险或享受社会保险待遇的；

3.伪造、变造相关证明材料补缴社会保险费的；

4.伪造、变造相关证明材料骗取社会保险待遇的；

5.隐瞒相关事实骗取社会保险待遇的。

医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构的欺诈行为

1.允许或诱导非参保人以参保人名义就医的；

2.提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费收据等资料的；

3.允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用；

4.允许使用医疗保险个人账户基金购买保健品、化妆品及其它用品的或代替非定点单位结算医疗保险个人账户基金的；

5.协助参保人套取医疗保险个人账户基金的（参保人与医疗服务机构串通，在本人医疗保险个人账户基金中非法套取现金）；

6.盗取参保人医疗保险个人账户基金的（医疗服务机构在参保人不知情的情况下，非法从参保人医疗保险个人账户中盗取现金）；

7.向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的；

8.不执行物价部门定价标准，造成医疗保险基金损失的。

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