个人医疗保险小额理赔有哪些具体的规定
来源:法律编辑整理 时间: 2023-04-30 17:10:41 247 人看过

第一条

为贯彻落实《中国保监会关于加强保险消费者权益保护工作的意见》,提高保险理赔服务水平,促进保险理赔工作标准化、透明化和信息化,提升保险业社会信誉和保险消费者满意度,特制定本指引。

第二条本指引所称保险小额理赔是指消费者索赔金额较小、事实清晰、责任明确的机动车辆保险(以下简称车险)和个人医疗保险理赔。

车险小额理赔是指发生事故仅涉及车辆损失(不涉及人伤、物损),事实清晰、责任明确,且索赔金额在5000元以下的车险理赔。

个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在3000元以下,事实清晰、责任明确,且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。

第三条

保险公司应建立全天候接报案服务制度,确保“365天×24小时”报案渠道畅通,并在营业网点和互联网向社会公示统一报案电话,提示和引导消费者出险后及时报案。

第四条

对车险理赔,保险公司接到报案时应准确记录报案信息,提醒报案人需注意的事项,告知报案受理结果,及时进行查勘调度,并将报案号、理赔人员联系方式通过电话、短信、即时通讯工具等方式告知报案人。已建立交通事故快赔处理机制的地区,应引导报案人按照当地快赔处理模式处理。保险公司理赔查勘人员接到调度指令后,应及时联系报案人,告知理赔查勘人员的姓名和联系方式、核对报案信息、确认查勘地点,并向报案人告知索赔事项。

第五条对于个人医疗保险理赔,保险公司接到报案后应在1个工作日内以电话、短信、即时通讯工具等方式告知消费者索赔事项。

第六条对于身患残疾、卧病在床等有特殊困难不便到理赔服务窗口提交索赔申请材料的消费者,保险公司应推行上门受理等便捷服务。

第七条

保险公司应在符合风险管控及监管要求的前提下,最大限度简化保险小额理赔索赔资料,除索赔申请类、身份证明类、责任认定及金额确定证明类和支付信息类材料外,一般不应再要求消费者提供其他资料。

第八条在风险可控的前提下,保险公司应逐步推行索赔单证电子化,减少纸质单证使用。

第九条对于车险小额理赔,按以下要求简化索赔单证:

(一)合并索赔单证。保险公司应将索赔申请、委托授权、转账授权、查勘记录、损失确认和索赔告知等内容整合到机动车辆保险小额理赔申请书中,推行“多合一”单证。

(二)简化证件证明。对于单方事故,消费者仅需出示“三证一卡”(行驶证、驾驶证、被保险人有效身份证明、收款人银行卡或账户),由保险公司进行原件验真后拍照留存;对于非单方事故,消费者还需提供责任认定及金额确定证明类材料。鼓励保险公司创新证件、证明信息采集途径和方式。

(三)减免维修发票。车辆损失金额2000元以下的,保险公司根据与消费者确认的损失结果,可减免汽车维修发票直接赔付给消费者(代领赔款的除外)。超出2000元的,保险公司可要求消费者提交发票或发票原件照片。消费者如到保险公司合作的维修企业维修车辆的,可由保险公司与维修企业直接交接发票,消费者不再提供。

(四)减免气象证明。发生大面积气象灾害,保险公司理赔时应以气象部门公布的气象报告为准,不应要求消费者提供气象证明。

第十条个人医疗保险小额理赔,按以下要求简化索赔单证:

(一)合并索赔单证。保险公司应将索赔申请、委托授权、转账授权等内容整合到理赔申请书中,推行“多合一”单证。

(二)减免索赔单证。保险公司不应要求消费者在索赔时重复提供已留存并可查询验证的资料,包括保单正本、保费收据等。

(三)减免意外事故证明。个人医疗保险小额理赔中,除有公安机关等第三方介入的情况外,保险公司一般不应要求消费者提供意外事故证明。

第十一条

保险公司应多措并举加快理赔时效。保险小额理赔自消费者提交索赔申请、交齐索赔资料之日起5个自然日内结案率不低于80%;保险公司的平均索赔支付周期不应超过5个自然日。

第十二条

保险公司应准确记录和保存与消费者信息交互服务触点的时间和内容,并将接报案、立案、索赔资料接收齐全、结案支付等理赔节点信息和结果通过适当方式主动告知消费者。

第十三条

保险公司应做到理赔全流程透明管理,建立健全理赔信息便捷查询通道,确保消费者通过营业网点、电话、互联网等渠道查询包括理赔进度、节点时间、理算过程、理赔结果等关键信息。

第十四条保险公司应依据不同险种类型的理算特点,将赔款金额、免赔额、赔付比例等理赔结果信息告知消费者。

第十五条保险公司应加快推进理赔系统智能化建设,根据理赔风险级别,逐步提高保险小额理赔自动化处理比例,减少人工处理环节,提升理赔处理效率。

第十六条保险公司应当建立健全营业网点、电话、互联网等多样化服务渠道,主动前伸服务触点,以满足不同类型消费者服务需求。

第十七条

保险公司应加大资源投入,加强服务创新,加快新技术应用,大力推进O2O服务模式,完善线上报案、受理、单证提交、审核反馈等功能,加强线上线下协同,实现快速服务响应,提升消费者服务体验。

第十八条

保险公司应建立保险小额理赔服务监测指标体系,主要指标为保险小额理赔五日结案率、保险小额理赔平均索赔支付周期、保险小额理赔获赔率等。保险公司应加强对上述服务指标的动态监测,促进保险小额理赔服务水平提升。

第十九条中国保监会负责制定相关数据报送规则,适时披露保险小额理赔服务监测指标。保险公司应按规定报送保险小额理赔服务相关数据。

第二十条保险公司委托外部机构实施的保险小额理赔服务标准参照本指引。

第二十一条本指引由中国保监会负责解释和修订。

第二十二条本指引自发布之日起施行。

声明:该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误,请通过反馈渠道提交信息, 我们将及时处理。【点击反馈】
律师服务
2025年02月15日 08:37
你好,请问你遇到了什么法律问题?
加密服务已开启
0/500
律师普法
换一批
更多医疗保险相关文章
  • 加拿大超级签证对医疗保险有哪些具体规定
    加拿大超级签证适用于在加居民或公民及处在移民申请签证审批轮候期的移民的父母和祖父母,超级签证有效时间可长达10年,不超过护照的有效期范围,获签者每次留加时间最长24个月,且在此期间不必更新签证。申请超级签证的父母和祖父母必须满足体检合格、享有有效健康保险、获子女或孙儿财政担保等等条件。1、超级签证对医疗保险有哪些具体规定?根据加拿大移民局(CIC)的有关规定,申请超级签证递交申请材料时必须同时提交购买私人医疗保险的证明,对该医疗保险有如下要求:1)必须至少购买一年;2)医疗保险的保额在10万加元以上;3)医疗保险必须承保HealthCare,HospitalizationandRepatriation;4)必须是加拿大公司出具的医疗保险保单。2、购买医疗保险需要哪些信息?购买医疗保险一般需要受保人的下列信息:姓名;出生年月日;预计来加日期;担保人在加拿大的地址、邮编、电话以及电子邮件地址、
    2023-05-08
    275人看过
  • 小额贷债权转让的具体规定的有哪些
    小额贷债权转让的具体规定的有哪些平台通过其他合作机构获得打包资产的债权,再以转让这批资产债权的方式在平台发布标的募资。此类业务形式涉及了如消费信贷类、抵押类等多种资产类别。虽然部分资产包的底层资产也满足小额分散的条件,但假如采取打包形式的债权转让,转让过程中资金和资产的匹配难以核实、资产信息不透明风险难以把控,并且还涉及了第三方增信的问题。此种模式与网贷机构“信息中介”以及网贷“小额分散”的基本要求相悖。《监管办法》的负面清单禁止平台“开展类资产证券化业务或实现以打包资产、证券化资产、信托资产、基金份额等形式的债权转让行为”。从该条规定可以看出,负面清单禁止的是类证券化业务和类金融业务,即禁止跨界融资性质的债权转让。负面清单中之所以禁止证券、信托、基金等金融产品的债权转让,一是,因为该类金融产品的销售行为已经属于“发行证券”的本质,应由证监会来监管,并需要获得相应的金融牌照;二是,信托、基
    2023-06-17
    280人看过
  • 个人医疗保险与社会医疗保险的区别有哪些
    在风险无处不在的社会中,医疗费用昂贵成为众人关注的话题。为了防范风险,以及减轻医疗费用产生的负担,我们要为自己构建个人医疗保险体系。个人医疗保险包括社会医疗保险和商业医疗保险。虽然国家大力推行社会保障体系,但是它仅仅是一种社会福利,无法满足个人需求。对于个人医疗保障体系来说,社会医疗保险是根本。社会医疗保险优势在于按统一标准享受待遇。同样的准入条件,收费标准相同,享受的待遇也相同,不存在高低差别。员工门诊费用可从个人账户中扣除,扣完以后由员工自行付费。员工住院费用按比例报销:1万元费用三级医院报销86%;1万至2万元费用三级医院报销88%;2万至4万元费用三级医院报销92%。如果员工连续几年不生病个人账户资金可以累计滚存。社会医疗保险中每一次住院有一个基本起付线的免赔额,分别为:一级医院500元,二级医院750元,三级医院1000元,这些费用需要员工自行承担。甲类药和乙类药按比例报销,进口
    2023-05-08
    455人看过
  • 南宁市小儿统筹医疗保险的规定有哪些
    南宁市小儿统筹医疗保险的具体介绍随着中国保险业的迅速发展,很多人都知道小儿医疗保险,但却不知道小儿统筹医疗保险是什么以及它的统筹基金有哪些?下文将会为大家进行详细介绍南宁市小儿统筹医疗保险,希望各位看完下文后能够对南宁市小儿统筹医疗保险有所了解。小儿统筹医疗保险是什么小孩统筹医疗相关制度规定凡属行政、事业、企业、公司职工的子女,年龄在十八周岁以下,户口、人在本市者,均可参加统筹医疗。企业、公司以经济效益为核心,一般是不会给职工小孩的办理的,据调查,目前南宁市办理小孩医疗统筹好处的只有行政、事业单位。小儿统筹医疗保险之统筹基金小儿统筹医疗基金属于全体参保人员,由社会保险经办机构集中管理,统一调剂使用,主要用于支付参保儿童发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用,任何单位和任何个人都不得挪用。小儿统筹医疗保险之异地报销对于参加市统筹医疗的儿童寒暑假期间
    2023-05-31
    333人看过
  • 医疗保险中心业务办理具体程序有哪些
    医疗保险中心有关业务办理具体程序,包括了15个方面,希望能给网友带来帮助,具体事项如下:一、医疗保险费用结算(两定机构月度结算)1.办事依据:《武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》(武劳社[2001]125号)2.办事程序:(1)定点医疗机构和定点零售药店个人帐户费用报销程序:1)每月10日前,各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上月费用,提供《医疗保险个人帐户定点医疗机构门诊费用申报表》或《医疗保险个人帐户定点零售药店费用申报表》。保存门诊处方、购药明细及结算发票备查。并于10日前在华南结算系统中进行费用交接汇总,将系统数据提交至医保中心数据库。2)社保处医保科对两定机构申报的费用进行审核,产生审核汇总表,20日前报医保中心审核科。3)审核科对两定机构申报的费用进行复核,产生费用应付帐,次月10日前交付财务科。(2)定点医疗机构住院费用申报程序:1)每月10日前
    2023-05-31
    198人看过
  • 学生参加医疗保险的好处具体有哪些
    学生参加医疗保险的好处:1.涵盖范围广、个人缴费低、门诊医疗同步解决。大学生纳入城镇居民医疗保险,首先,保证了国家建立覆盖城乡居民医疗保障体系的无缝衔接。其次,在校大学生均可参保,参保范围涵盖省内各类高校(包括民办高校、独立学院)、科研院所的在校本专科学生及非在职研究生,特别是对于民办高校和独立学院来说,凸显了教育的公平。另外,在学生个人缴费的基础上,根据高校隶属关系,分别由中央、省和所在市财政按规定的标准实行分类补助。2.商业保险难解决患大病导致的过高医疗费用。多年来,由于经费短缺,公费医疗名存实亡(民办高校和独立学院没有财政补贴)。针对大学生患病率较低、患大病学生时有发生、突发伤害事故较多、学生无收入来源、垫付能力弱等特点。全国各高校普遍采用购买商业保险来解决大学生医疗保障问题。商业保险模式一定程度上缓解了大学生就医困难,也减轻了学校及主办者的压力,但商业保险主要解决学生突发伤害、患大
    2023-05-03
    399人看过
  • 军人免费医疗的范围具体有哪些法律规定
    在我军战士就医方面,有以下免费就诊服务的覆盖范畴:一般的诊断与治疗项目(除了按照严格规定需要战士自行承担费用的特殊医疗项目和重大疾病医疗统筹病种之外);以及特殊医疗项目和大病医疗统筹病种,其中包括心脏起搏器植入手术、心脏瓣膜置换术、冠状动脉搭桥手术、人工晶体置换术、人工关节置换术、血液(腹膜)透析、骨髓移植、肾脏移植、冠状动脉球囊扩张术、冠状动脉球囊扩张及支架植入术、心血管导管射频消融治疗等。《社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
    2024-08-01
    51人看过
  • 报销社保医疗保险的具体规定是什么?
    社保中的医疗保险有三种:城镇职工基本医疗保险;城镇居民基本医疗保险;新农合。1、城镇职工基本医疗保险拿到卡以后。一般门诊看病或药店买药就用卡里的钱,不够自己再付现金。住院可以报销80%左右(看住几级医院)。2、城镇居民基本医疗保险。一般是今年缴费,当年无效。下一年住院才可以报销。3、新农合。同上;也是下一年住院才可以报销,在村医务室拿药可以优惠。此外,按国家规定,只有参加生育保险累计满一年的职工,而且在生育(流产)时仍在参保的,才可以享受生育保险待遇。但生育保险履于届地管理,也就是说,各地的政策有所不同。医疗保险异地就医可以报销吗社会保障卡是可以进行异地就医报销的。异地就医首先需要查询所要前往的医院是不是定点的医疗机构,然后进行备案,在参保地的经办机构进行备案,经办机构采集必要的信息(备案原因、前往的地方)审核通过了即可前往就医。《中华人民共和国社会保险法》第二十七条参加职工基本医疗保险的
    2023-07-02
    183人看过
  • 医疗保险个人怎么交有什么具体途径
    一、医疗保险个人怎么交1、个缴纳社保,可以以自由职业者的身份上社保(养老,医疗)。2、参保条件:城镇户口或农转非户口。3、办理地点:当地社区街道的社保服务点,或区县一级的社保局(劳动保障局)。4、个人如何缴纳社保问题中所需基本资料:户口本、身份证和复印件,2张1寸照片。5、缴费标准:以上一年本地社平工资为基础,养老缴费比例是20%,医疗约9%,目前尚有80%和100%两档可以选择。二、个人如何缴纳社保计算有两种形式一是由单位代交。即单位与个人共同缴费,这样,单位缴纳一部分,个人交纳一部分,按照个人上年的月平均工资收入,按一定比例缴纳。个人部分将按照个人的上年月平工资8%交纳养老保险,2%交纳医疗保险,0.5-1%交纳失业保险。另一种是个人以自由职业者身份交纳社会保险。按照规定的缴费基数((数百至数千,当地各有规定),按一定比例交纳,各地规定不同,一般养老保险在18--28%的比例缴费,医疗
    2023-03-16
    250人看过
  • 储蓄型医疗保险的作用有哪些,个人办医疗保险怎么办理
    储蓄型医疗保险的作用一、有利于提高劳动生产率,促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来,医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率,促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康,保证了劳动力正常再生产。二、调节收入差别,体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别,是政府一种重要的收入再分配的手段。三、维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助,有助于消除因疾病带来的社会不安定因素,是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。四、促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险和社会互助共济的社会制度,通过在参保人之间分摊疾病费用风险,体现出了“一方有难,八方支援”的新型社会关系,有利于促进社会文明和进步。五、推进经济体制改革特别是
    2023-12-16
    94人看过
  • 农村医疗保险目前具体有哪些形式
    农村医疗保险目前具体有哪些形式呢?他们又拥有哪些保障呢?本文从合作医疗和统筹解决医疗费用两种形式来说明农村医疗保险。合作医疗是适合国情的农村医疗保险的初级形式农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。即农民每年交一定数额的合作医疗资金,集体与政府也可投入一部分,共同形成专项基金,农民就医时可按一定比例报销医药费。从理论上来讲,农村合作医疗保障实质上只是一种社区保障,而非社会保障。它只是在一定社区范围内,以本社区居民为保障对象的一种福利制度,与社区经济发展水平紧密联系。它不是一种由国家强制实行的在全国范围内统一实施的保障制度,也没有国家财政的支持,更不属于国家收入分配与再分配的一种形式。医疗保险可以发挥重要的经济保障作用医疗保险具有社会保险和商业保险的双重性质,其中前者是作为基本保障,后者是作为一种补充。已提供
    2023-05-31
    287人看过
  • 关于工伤医疗保险具体有哪些待遇
    《工伤保险条例》已实施很久了,有不少朋友不知道工伤有哪些待遇,伤残赔偿标准以及费用报销渠道是怎样规定的也缺乏了解,根据2004年1月1日起施行《工伤保险条例》(国务院令第375号)的规定,工伤保险待遇主要包括三个方面即:1、医疗保险待遇;2、伤残保险待遇;工亡保险待遇。在这里,我们详细的介绍一下:医疗保险待遇。医疗保险待遇包括医疗费、伙食补助费、食宿交通费、康复治疗费、辅助器具费、工伤津贴等。有关标准和要求分述如下:一、医疗费1、标准:从工伤保险基金支付。2、要求:(1)在签有服务协议的医疗机构治疗;(2)治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。二、伙食补助费本单位因公出差伙食补助标准的70%。要求:住院期间。三、食宿交通费1、标准:本单位职工因公出差标准报销。2、要求:(1)工伤职工到统筹地区以外就医的;(2)经医疗机构出具证明,报经办机构同意。
    2023-06-10
    279人看过
  • 重大医疗过失行为的规定具体有哪些
    发生下列情形之一的重大医疗过失行为时,医疗机构必须在过失行为发生后的12小时以内向所在地的县级卫生行政部门报告:1、医疗过失行为导致患者死亡或可能为二级以上医疗事故的。2、医疗过失行为导致3名以上(含3人)患者人身损害后果的。3、卫生部或本省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。由于这些情况引发的医疗事故争议影响大,情况复杂、后果严重、处理难度高,因此,医学机构必须迅速地在12小时以内向卫生行政部门报告,便于卫生行政部门及时了解掌握情况,妥善处理医疗事故争议。一、重大交通事故的认定有哪些1、医疗过失行为是指医务人员在医务活动中因违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,不是主观故意而是客观上有过失造成患者损害的医疗行为。2、认定医疗行为是否有过失的关键在于医疗行为是否违反了有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规和是否存在主观故意。衡量医疗行
    2023-02-18
    421人看过
  • 保险理赔金受益人的具体利益有哪些?
    一、保险理赔金受益人的具体利益有哪些?保险理赔金受益人的具体利益就是保险合同所获得的全部赔偿金。受益人必须具备下列条件:1、受益人是享受保险金请求权的人?。受益人享受保险合同的利益?,领取保险金,但他并非保险合同当事人?,且不负交付保险费的义务。2、受益人是由投保人或被保险人在保险合同中指定的人?。保险合同生效后,投保人或被保险人可以中途撤销或变更受益人,无需征得保险人的同意,但必须通知保险人,由保险在保险单上作出批准后才能生效。如果投保人与被保险人不是同一人?,投保人变更或撤销受益人时,需征得被保险人同意。二、保险受益人的适合人有哪些?保险受益人死亡保险金的受益人指定颇有讲究。被保险人在指定或变更受益人时,应主要考虑以下因素:首先不会危及自己的人身安全,受益人不会为了获得保险金,故意危害被保险人。染有吸毒、赌博恶习及道德品质差的人,不宜被指定为受益人;其次是考虑指定哪些人会因自己的死亡丧
    2023-06-03
    298人看过
换一批
#保险法
北京
律师推荐
    展开

    医疗保险一般指基本医疗保险,是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。... 更多>

    #医疗保险
    相关咨询
    • 社会医疗保险报销限额具体规定是哪些?
      广西在线咨询 2023-04-06
      合作医疗、城镇居民医保、职工医保目前报销的比例是不同的,包括门诊和住院报销的比例也是不一样,各类保险都是有上限。各地方的政策不一样,所以报销的比例也是不一样的。我们这边拿居民医保为例,门诊一年的报销上线是80元,分四个季度报销,每个季度只能报20元,所以很多人嫌麻烦都不报。住院重大疾病不分顶,一般情况是10万封顶,而且分阶段报销。国家以后会把这三种保险合并到一起,就目前合作医疗报销方便点。如果你还
    • 查医疗保险余额查询的具体内容规定是哪些?
      海南在线咨询 2022-07-29
      对于查询,在参保地社保处才可以的. 你不必担心,除登陆当地社保网查询(有时功能并非完善和稳定)外,你还可以通过以下方式查询: (一)当地医保局 (二)拨打社保局服务电话12333(市话收费) 切记:查询需要本人身份证或社保号。 建议你到当地社保局申请查询,可以得到满意的结果。
    • 高额医疗保险的相关规定有哪些呢?
      河南在线咨询 2022-06-23
      为进一步完善宿迁市城镇居民医疗保险政策,提升城镇居民医疗保险待遇,保障城镇居民的医疗需求,宿迁市对2015年度城镇居民医保政策作七大调整:对实行国家基本药物制度的定点门诊,取消医保门诊30元起付线将居民生育定额补助(顺产500元,剖宫产1000元)调整为生育报销,符合计划生育政策、居民生育费用在政策范围内按70%比例报销增加大病保险待遇,其合规赔付比例不低于50%,并分段设定赔付比例,大病商保不设
    • 离职后医疗保险能取吗,具体规定有哪些
      北京在线咨询 2023-08-15
      离职后医疗保险里的钱不能取出来,以下情形除外:持卡人死亡,可以由其监护人或直系亲属提供相关死亡证明材料提取;办理医疗保险的跨区域转移;持卡人有移民需要,可以申请进行医保卡提取手续的办理,按照要求提供相关的证明文件即可。
    • 医疗保险怎么报销流程,具体规定有哪些
      新疆在线咨询 2023-08-10
      医疗保险的报销流程: 1、办理人提交报销单据等材料到社保机构受理; 2、受理部门自收到申请材料,医保中心当日完成审核,结算,支付工作; 3、社保机构审查材料并批准申请,申请人领取社会医疗保险医疗费报销单后,予以报销。