上海市人民政府办公厅

2016年12月23日

上海市城乡居民大病保险办法

第一条为进一步完善本市城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，依据《关于全面实施城乡居民大病保险的意见(国办发〔2015〕57号)，制定本办法。

第二条参加本市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)的人员，适用本办法。

第三条城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度进行筹集，筹资标准定为当年城乡居民医保基金筹资总额的2%左右，采取分期划拨方式。

每年的实际筹资金额，由市人力资源社会保障局会同市财政局等部门根据本市经济发展水平、城乡居民基本医保基金筹资情况、基本医疗保险报销水平、大病保险补偿标准及大病保险资金运行等情况测算确定，报市政府批准实施。

第四条参保居民因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)所发生的医疗费用，纳入城乡居民大病保险范围。

本市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，一并纳入城乡居民大病保险范围。

第五条参保居民罹患上述大病后，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生、符合本市基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，参保居民在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，纳入城乡居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销55%。

城乡居民中已参加上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基金支付部分。

由参保人员先垫付医疗费用，之后再向承办城乡居民大病保险的商业保险机构申请大病补偿，承办的商业保险机构应及时为参保人员提供大病补偿服务。

支持商业健康保险信息与基本医保、医疗机构信息进行必要的信息共享，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，逐步实现“一站式”即时结算服务。

第六条城乡居民大病保险执行“社区定向转诊”制度。患四类大病的参保人员因病情需要转诊治疗的，须在社区卫生服务中心办理转诊手续后，再到二、三级定点医疗机构就医。

第七条本市通过政府招标，选定商业保险机构承办城乡居民大病保险业务。对商业保险机构承办城乡居民大病保险的保费收入，按照国家规定，落实相应税收优惠政策。

坚持“公开、公平、公正和诚实信用”的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。上海保监局负责制定商业保险机构的资质条件、大病保险基本服务标准、保险合同示范文本等。市人力资源社会保障局按照招标文件规定，通过规范程序，确定承办大病保险的商业保险机构，由医保经办机构与中标的商业保险机构签署保险合同，合同期限原则上不低于三年。

在正常招标不能确定承办机构的情况下，由市人力资源社会保障局提出承办机构的产生办法，报市政府批准实施。

第八条城乡居民大病保险遵循“收支平衡、保本微利”的原则，对年度资金盈亏情况进行风险调节，商业保险机构盈利率控制在5%以内，具体通过招投标合同确定。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例，在保险合同中载明。

第九条相关部门要强化服务意识，各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市人力资源社会保障局要制订落实本办法的实施细则，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按照合同要求，提高服务质量和水平。上海保监局要加强商业保险机构从业资格审查及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。市财政局要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。市卫生计生委要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。商业保险机构要充分发挥专业化、精细化管理优势，与相关政府部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，向社会公开。