医院赔偿协议书怎么写
来源:互联网
时间: 2023-06-14 11:22:19
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甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
1、患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:疾病诊断:治疗结果:
2、方共同认定的医疗事故等级:
3、医疗事故原因
4、赔偿数额1、医疗费:元;2、误工费:元;3、住院伙食补助费:元;4、陪护费:元;5、残疾生活补助费:元;6、残疾用具费:元;7、丧葬费:元;8、被抚养人生活费:元;9、交通费:元;10、住宿费:元;11、精神损害抚慰金:元;12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)合计:元
5、偿款给付时间:
6、违约责任
甲方:乙方:
见证人:
年月日
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