附带民事诉讼原告（以下简称原告）：XX，男，XXX年XXX月XXX日生，汉族，住XXXXX号。身份证号：XXXX，联系电话XXXXX。附带民事诉讼被告（以下简称被告）：XXX，男，XXX年XXX月XXX日生，XXX人，联系电话XXX诉讼请求：1、依法追究被告人XXX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚；2、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计XXX元。事实与理由XXX年XXX月XXX日，XX、XX等综上所述，被告人故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人XX的犯罪行为给原告XX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。此致XX人民法院签名：年月日

行政复议申请书范本

申请人：姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职业＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（法人或者其他组织名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿法定代表人或者主要负责人姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

法定（委托）代理人：姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

被申请人：名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请人不服被申请人（具体行政行为）现申请行政复议。

行政复议请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

此致

（行政复议机关全称）

申请人：（签名或盖章）

年月日

附：1．申请书副本份；

2．有关材料份；

3．证据目录清单及相关证据。

《最高人民法院关于执行《中华人民共和国刑事诉讼法》若干问题的解释》

第一百四十五条附带民事诉讼的起诉条件是：（一）起诉人符合法定条件；（二）有明确的被告人；（三）有请求赔偿的具体要求和事实、理由；（四）属于人民法院受理附带民事诉讼的范围。