甲方：＿＿＿＿＿＿，性别：＿＿＿＿＿＿，出生年月：＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日，身份证码：＿＿＿＿＿＿，家庭住址：＿＿＿＿＿＿，电话：＿＿＿＿＿＿。

乙方：＿＿＿＿＿＿，公司住所地：＿＿＿＿＿＿，法人代表：＿＿＿＿＿＿。

鉴于甲方于＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额：

1、甲、乙双方一致确认，乙方于2016年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币＿＿＿＿＿元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款人民币＿＿＿＿＿元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币＿＿＿＿＿元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币2016年8月31日前付人民币余款人民币于2008年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：．

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方（负责人）签字：＿＿＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿＿＿

乙方签字：＿＿＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿＿＿