转诊转院医疗保险结算-法师兄

转诊转院医疗保险结算

来源：法律编辑整理时间： 2023-04-26 19:43:03 153 人看过

1.参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。

2.转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

3.参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

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为加强参保人转院诊治和异地就医的管理，根据《惠州市社会基本医疗保险办法》及《惠州市社会基本医疗保险实施细则》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。第一条转诊是指参保人在自己选定的门诊定点机构就医后，因病情需要转入本市行政区域内定点医疗疗机构门诊诊疗的。转院是指参保人就医的定点医疗机构在诊疗等方面不具备相应的条件或因病情需要，按规定转入其他医院住院治疗的。异地就医是指参保人在本市行政区域外因病在当地医疗机构住院治疗的，分为异地急诊住院和异地定点住院两种形式。异地急诊住院是指参保人在本市行政区域外因突发疾病或外伤需在当地医疗机构住院治疗的。异地定点住院是指已办理异地就医登记手续的参保人，因病在自己选定的医疗机构住院的。第二条异地就读的学生和异地居住或工作(连续一年以上)的参保人应办理异地就医登记手续，异地居住和工作的需提供当地社区居委会或村民委员会的证明。属于用人单位在本市行政区域外的常设机构

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1.参保人员转诊转院由经治医生提出申请、科主任签署意见、医保科审查、报医保中心审批后，于3日内(节假日顺延)转往指定医院。2.住院后，病人应持审批表到所在医院医保科加盖骑缝章。住院期间，病人应请医生尽量使用《基本医疗保险药品目录内的药品。出院时，应复印住院病历并索取住院费用总清单。3.住院前3日内的门诊检查费用可列入报销范围，门诊和药店的购药费用自付。报销流程：(1)病人出院后的当月或次月的1—10日，持本人保险证和IC卡、审批表、出院证、住院病历复印件、住院费用收据和费用总清单，到市医保中心报销费用。(2)转诊转院期间发生的就医旅差费、陪护费、伙食费、会诊费、超标准床位费等医保统筹基金不予支付。4.医保中心对未按规定的审批程序和时间办理转诊转院手续，或出院3个月未报销的费用，将不予受理其费用票据;对参保人员将保险证转借他人冒名就医和虚报冒领报销费用的，除追回冒领的费用外，还予以3—5倍的

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1、抢救及特殊治疗用药审批：临床主治医师提出用药申请，科主任及院医保科签署意见后报医保中心结算科进行审批。及时核查病情及治疗情况，科长签署意见，并报主管主任批准。审批时间1-3日内完成。2、医疗保险住院医疗费结算流程：结算员每日审核定点医院即时上传的住院医疗费数据。每月5日前与医院核对数据，准确无误后每月10日前进行划拨。3、转诊转院：凡符合转诊转院条件的，实行逐级转诊转院制度，定点医院须在三日内作出决定。由主治医师填写《转诊转院申请表，院医保办签署意见后报市医疗保险管理中心医疗结算科备案。在地区内转院的，医疗费由转入医院结算;转异地的，医疗费先由个人垫付，出院后持相关手续到转出医院结算。4、离休干部必须持卡到定点医院就医，其医疗费中属个人自费部分由本人与医疗机构结算，属医保支付范围的费用由医院记账结算，其结算数据实行实时上传，每月5日前医疗机构与医保中心对账，10日前按付费额90%划拨，

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工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见，到医保经办机构(审核一部)核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。

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患者因个人病情需要需转诊转院治疗的，需要由定点医院出具转诊转院证明，持医院证明先到市社会保险中心工伤科办理备案手续，待治疗终结后，需要在30日内到工伤科办理医疗费报销手续。在申报材料完备的前提下，工伤科于10个工作日内完成费用审核工作，最后再到基金统计科办理结账手续。具体的提交材料、办理流程和办理时限如下：一.提交材料：①《基本医疗保险异地转诊审批表》;②发票、医疗费用明细清单、住院病历复印件(需加盖病历复印专用章);③《特殊疾病门诊等医疗费用单位汇总表》、《个人医疗费汇总表》、《基本医疗保险特殊疾病等费用结算认证单》。二.办理程序：①费用先由个人垫付，需由统筹基金支付的，每半年报销一次。②出院后凭携带材料，经用人单位汇总后报医保处审核，按规定比例报销。③纳入统筹的费用个人先负担20%后，起付标准、最高支付限额及个人负担比例与在本市相同。三.办理时限：每半年办理一次，上半年的药费在7月份办

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办理条件：南宁市市本级基本医疗保险参保人员因病情治疗需要转到自治区外住院治疗的。办理材料：《南宁市基本医疗保险转统筹地区外住院审批表附件：办事流程(一)参保人员到上述指定医院之一的医保科(办)领取转统筹地区外住院审批表(附件);(二)指定医院相关科室经治医生填写转诊理由，科主任签字同意;(三)指定医院医保科(办)填写意见并盖章，院领导签字同意;(四)参保人员将审批表交南宁市社会保险事业局医疗待遇科审批，社保局领导签字同意。收费标准：不收费。办理时间：周一至周五(国家法定节假日除外)上午9：00-12:00下午13:00-17:00联系电话：南宁市社会保险事业局电话：0771-5846935办理地点：广西医科大学第一附属医院(南宁市双拥路6号)广西医科大学附属肿瘤医院(南宁市河堤路71号)广西壮族自治区人民医院(南宁市桃源路6号)南宁市第一人民医院(南宁市七星路89号)南宁市第二人民医院(南

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1、医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。 2、误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 3、住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。 4、陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 5、残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。 6、残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。 7

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可以的，直接回所在地看病即可。医保只能在参保地用，在外地需要有参保地医院的转诊证明，或者是急诊才能报销一、铁路医保卡能异地就医报销吗就现在的政策而言，医保卡在外地是无法使用的，对于那些常在外地出差或者是退休后被安置在外地的人们来说，可以去医保中心登记备案，这样即便在异地看病，消费后的医疗费用是可以到你医保所在地办理报销手续。当然如果你长期在外地居住或者是在外地工作，就要一定去社保中心登记，这样你常驻地和医保所在地都可以同时接受医疗保障，只不过如果你去大城市看病的话，可能报销的额度就没有小城市要高。二、到外地住院本地医保局办理流程？须事先到参保地医保经办机构登记，备案。根据相关法律规定，参保人在异地就医须事先到参保地医保经办机构登记，备案（急诊患者在外地发病需及时到医院住院治疗的，在住院后三天内向参保地医保经办机构电话申报备案）。如果不按规定办理报备手续，住院发生的医疗费用医保机构不予报销。

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如果造成损害，可以提起诉讼。加害人如认为损害的原因是因受害人的故意或者受害人自身原因或第三人的原因造成的，应由加害人负举证责任。加害人证明属实的，免除加害人的侵权责任；不能证明或证明不足的，即应承担侵权责任。因医疗机构未能妥善履行转诊义务而导致的一起医疗纠纷。所谓转诊义务，是指医疗机构对本院治疗范围之外的患者或超出治疗能力的患者及时转运到有治疗条件医疗机构的义务。转诊义务是医疗机构的法定义务。国务院《医疗机构管理条例》第31条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”个别医院为了经济效益和出于竞争的需要，有意识的留患者在本院治疗，或者将患者送至与自己存在隶属关系和利益关系的医院，这些行为如果同时又违反患者的意愿，就可以认定是一种间接的侵害行为，对患者最终因医疗过错造成的损害后果需承担相应责任。转诊义务之所以产生，是医疗机构必须对患者忠诚、最

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