检法赔字[]号

赔偿请求人(姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务)

赔偿请求人XXX(姓名或名称)于X年X月X日，以(申请共同赔偿案由)为由，向本院提出共同赔偿申请，要求本院和XXX人民法院(申请共同赔偿的具体要求)。

经本院和XXX人民法院查明，(叙述应予赔偿或不予赔偿的事实，以及认定的证据)。

本院和XXX人民法院认为，(决定赔偿或不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定，决定如下：

[写明决定结果。分两种情况：

第一，决定赔偿的，表述为：

赔偿(赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

第二，决定不予赔偿的，表述为：

对(赔偿请求人姓名或名称)的申请不予赔偿。)

如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向XXX人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。

年月日

XXX人民检察院XXX人民法院

(院印)(院印)

共同赔偿决定书制作说明

一、本文书为人民检察院和人民法院共同办理赔偿案件时使用。

二、本文书格式由首部、正文、尾部等三部分组成。

(一)首部

1.人民检察院、人民法院的名称：除最高人民检察院、最高人民法院外，各地人民检察院、人民法院的名称前应写明省(自治区、直辖市)的名称;赔偿请求人为外国人时，各级人民检察院、人民法院的名称前均应注明中华人民共和国的字样。

2.文号：由制作共同赔偿决定书的人民检察院的简称、案件性质(即检法赔)、办理的年度、案件顺序号组成，其中，年度须用四位数字表达。文号写在该行的最右端，上下各空一行。

(二)正文

应该写明：赔偿请求人的基本情况(姓名或名称、住址或所在地等基本情况)。

赔偿请求人XXX(姓名或名称)于X年X月X日，以(申请共同赔偿案由)为由，向本院提出共同赔偿申请，要求本院和XXX人民法院(申请共同赔偿的具体要求)。

经XXX人民检察院和XXX人民法院查明，(叙述应予赔偿或不予赔偿的事实，以及认定的证据);

XXX人民检察院和XXX人民法院认为，(决定赔偿或不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定，决定如下：

[写明决定结果。分两种情况：

第一，决定赔偿的，表述为：

赔偿(赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

第二，决定不予赔偿的，表述为：

对(赔偿请求人姓名或名称)的申请不予赔偿。)

如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向XXX人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。

(三)尾部

1.共同赔偿决定书应当加盖人民检察院和人民法院的院印。

2.共同赔偿决定书的年月日，为签发决定书的日期，如果检法两家签发日期不一致的，以后签发的日期为准。

三、本文书一式三份，一份送达赔偿请求人，作出共同赔偿决定书的机关各留一份附卷。