劳动争议仲裁申诉书有以下书写要求：应写明劳动者和用人单位的基本身份信息和证件信息；事实、理由以及劳动仲裁请求；

证据和证据来源、证人姓名和住所等内容；书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。

工伤死亡劳动争议仲裁申诉书

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劳动争议仲裁申诉书

致：广州市XX区劳动争议仲裁委员会

申诉人：陈义X，男，59岁，汉族，住湖北省XX市XX农场综合厂54号

申诉人：朱泽X，女，59岁，汉族，住湖北省XX市XX农场综合厂98号

申诉人：陈雨X，女，2岁，汉族，住

法定代理人：张庭X

被诉人：XX纺织印染有限公司，住所：广州市XX区万顷沙镇XX村，电话：法定代表人：XXX

请求事项：

裁决被诉人支付申诉人陈辉X工伤保险待遇合计190760．4元，其中：丧葬补助金人民币6546元、一次性工亡补助金人民币52368元、供养亲属抚恤金人民币131846．4元〔其中陈义X47088元（一次性计20年），朱泽X47088元（一次性计20年），陈雨X37670．4元（一次性计16年）〕。

事实和理由：

工亡职工陈辉X〔身份证号码：42242XXXXXXXXXX〕是申诉人陈义X和朱泽X之子，是申诉人陈雨X之父。陈辉X生前是XX纺织印染有限公司的员工。

2007年4月25日早上5时，陈辉X在大岗镇沙仙街5号驾驶粤A76MO5号摩托车上班，途径广珠东线上横沥桥北侧路段时发生机动车交通事故，造成陈辉X受伤送医院抢救无效死亡。经南沙区横沥医院诊断：1．创伤性休克；2．多器官脏器复合伤。2007年7月31日，广州市南沙区劳动和社会保障局认定陈辉X的受伤死亡属于工伤〔工伤认定书：穗南劳社工伤认（2007）169号〕。

陈辉X死亡后，申诉人向被诉人提出支付工伤保险待遇要求，被诉人称已报社保经办机构核定。2008年3月12日，申诉人接被诉人通知到被诉人处办理领取工伤保险待遇手续，发现支付工伤保险待遇的不是被诉人生产经营所在地广州市南沙区的社保机构，而是番禺区的社保机构，且工伤待遇标准也低于《广东省工伤保险条例》规定的标准。申诉人提出异议并要求按广州市南沙区的标准支付工伤保险待遇，被诉人拒绝。

经核算，被诉人应按广州市南沙区工伤保险待遇标准支付申诉人丧葬补助金18162元〔（以广州市2006年职工月平均工资3027元计算，下同）3027x6〕、一次性工亡补助金145296元〔3027x48〕、供养亲属抚恤金每人每月544．8元〔3027x0．6x30％〕，以此计算，被诉人尚少支付申诉人丧葬补助金6546元〔18162－11616〕、一次性工亡补助金52368元，供养亲属陈义X抚恤金47088元〔计20年：（544．8－348．6）x12x20〕、供养亲属朱泽X抚恤金47088元〔计20年：（544．8－348．6）x12x20〕、供养亲属陈雨X抚恤金37670．4元〔计16年：（544．8－348．6）x12x16〕，合计190760．4元。

《广东省工伤保险条例》第三条规定：用人单位应当在生产经营所在地依法参加工伤保险。因而被诉人应按其生产经营所在地广州市南沙区的工伤保险待遇标准支付申诉人应取得的工伤待遇。申诉人特提出如上劳动仲裁请求。

申诉人：陈义X、朱泽X、陈雨X

签名：

年月日

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《劳动争议调解仲裁法》第二十八条，申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

仲裁申请书应当载明下列事项：

（一）劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

（二）仲裁请求和所根据的事实、理由；

（三）证据和证据来源、证人姓名和住所。

书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。