发布部门:甘肃省卫生厅、甘肃省劳动和社会保障厅

发布文号:甘卫妇社发[2007]254号

各市（州）卫生局、劳动保障局:

根据国家劳动和社会保障部《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》（劳社部发〔2006〕23号）、《甘肃省人民政府关于发展城市社区卫生服务的意见》（甘政发〔2006〕100号）精神，实现为广大城市居民提供便捷有效的卫生服务的目标，促进城镇医疗保险和社区卫生服务工作的有机结合，现结合实际，提出以下指导意见：

一、进一步提高做好城市社区卫生和医疗保险工作重要意义的认识

大力发展城市社区卫生服务，构建新型城市卫生服务体系，是当前深化城镇医疗卫生体制改革，解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措，也是推进城镇居民基本医疗保险制度建设，体现社会公平，构建和谐社会，增进百姓福祉的一件大事。将社区卫生服务机构纳入医疗保险定点单位，不仅可以方便参保人员就医，控制医疗保险费用，还可以稳定和扩大服务人群，促进社区卫生服务机构巩固和发展，将对城镇医疗保障制度建设以及医疗保险制度功能发挥产生重要的影响。各级劳动保障、卫生部门要紧密配合，以党的十七大精神为指导，全面落实科学发展观，构建和谐社会，进一步解放思想，发挥医疗保险对社区卫生工作的促进作用，提高利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地满足参保人员的基本医疗卫生需求。

二、积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围

各级劳动保障部门应加强引导和审批，尽快将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇医疗保险定点范围，保证参保人员选择的定点医疗机构中有1－2家社区卫生服务机构。实行一体化管理的社区卫生服务站，在对社区卫生服务中心医疗保险定点资质审核时一并进行。参保人员包括城镇职工、城镇居民和低保人员等。申请医疗保险定点资格的社区卫生服务机构须提出书面申请且符合定点医疗机构应具备的条件，符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，建立适应公共卫生与基本医疗服务的财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险有关政策规定，具备医疗保险信息管理的基本条件等。

三、逐步将符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围

要在医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的基本医疗服务项目进行逐项审定，纳入医疗保险基金支付范围。根据卫生行政部门制定的家庭病床建床标准及管理规范，制定医疗保险家庭病床管理办法，明确家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。

四、完善社区卫生机构就诊优惠政策，积极推进社区首诊制和双向转诊制度

2008年，省劳动保障厅、省卫生厅在有条件的市先行开展社区首诊制试点工作，制定相应的管理措施；2009年，在全省推广试点经验；2010年，全面实行基本医疗保险参保人员就医社区首诊制，同时，建立健全急诊急救和转诊转院的基本医疗保险管理办法。患有常见病、多发病和诊断明确、治疗规范的慢性病要逐步限定在社区卫生机构诊治，享受就诊时免挂号费的优惠，并享受定点社区卫生机构提供的免费健康咨询、健康教育、建立健康档案的卫生服务。社区卫生服务机构对辖区内低保人员、城镇“三无”人员等特困群众按适当比例减免有关检查费用。参保人员在社区卫生服务机构进行康复住院治疗时，起付标准参照一级医院收费标准执行，统筹基金报销比例高于二、三级医院。

在社区卫生服务机构就诊的约定对象，经医生诊断，因病情诊治需要超过社区卫生服务功能范围和诊治能力，需由上级医疗机构进一步诊疗的，即可开具定向转诊单，并加盖“社区卫生服务中心约定服务转诊章”。全省二、三级医疗机构对社区转诊人员，在挂号时索要定向转诊单第一联，审核其有效期、指定医疗、盖章、转诊对象后，减免门诊挂号费。社区卫生服务机构要建立和完善与辖区大医院的“双向转诊”制度，共同承担参保人员“三优先”（优先门诊、优先住院、优先手术），推广“小病在社区，大病去医院，康复回社区”的服务模式。

五、积极推进医疗保险就医费用管理网上结算

各级医疗保险经办机构要积极试点，推行多种付费方式，积极推行医疗保险费用网上结算，及时将社区卫生服务机构纳入联网范围，方便居民就近看病和刷卡消费。要对社区卫生机构医疗保险联网和刷卡费用给予优惠，明显低于二级医院。参保人员在门诊急诊就医时，需同时出具和使用医保证（卡）、《就医记录册》。医保证（卡）作为参保人员享受住院基本医疗保险待遇和结算医疗费用的就医凭证。参保人员办理住院手续时，需出具和使用医保证（卡）。

参保人员可在所在区（市、县）各医保定点医疗机构急诊就医，所发生的费用先由个人现金支付，事后凭医保证（卡）、《就医记录册》（或相关病史资料）、医疗费收据等到区（市、县）医保经办机构按规定申请办理报销。参保人员可在各区（市、县）医保定点医疗机构住院（包括急诊观察室留院观察）医疗，所发生的费用按规定支付。医疗费用中属于医保基金支付的，医疗机构应当如实记账，按月向所在区县医疗保险经办机构申请结算；属于个人自负的，由个人现金支付。

六、加强医疗保险对社区卫生服务机构的管理

要将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量控制等有关办法或标准纳入基本医疗保险定点服务协议，作为日常监督检查和年度考核的内容，并与费用结算相挂钩。开展社区卫生服务机构定点服务评议活动和信用等级评定，建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度。要根据日常监督检查、考核评议以及参保人员满意度调查的结果，加强对社区卫生服务机构的定点资格和定点协议的动态管理。对不规范医疗行为严重、发生医疗保险欺诈行为、定点考核不达标以及参保人员满意度低的定点社区卫生服务机构，医疗保险经办机构要解除定点服务协议，追回医疗保险基金损失，并报请劳动保障行政部门取消其定点资格。

二○○七年十一月二十二日