近因是酿成某种结果的直接、有效、起决定性作用的原因。保险意义上的近因指造成标的损害的直接、有效、起决定性作用的危险因素（事故）。近因原则是决定保险公司是否承担赔偿与给付责任的重要原则，可表述为：保险赔偿与给付的先决条件是，造成保险标的损害后果的近因必须是保险责任事故。

在保险理赔工作中，有时保险标的（被保险人）的损害近因不易确定与区分，以下即对一宗理赔案例进行剖析，并针对保险公司理赔医生的两种不同观点，笔者适时提出保险理赔要灵活运用近因原则。

案例：

被保险人罗女士（以下简称罗），女，22岁，办公室文秘人员，于2002年2月投保附加住院医疗费用保险。2010年2月，罗报案称因声带息肉、慢性咽炎疾病在医院进行手术治疗，住院1周好转出院，共计花费1．6万元。今向保险公司提出住院医疗费用理赔申请。

调查：

接到罗的索赔申请后，理赔医生提起调查。调查员查阅罗住院病历，主诉内容咽部异物感9年，作痒微痛7年，加重1周，既往史记录2001年2月曾患急性咽炎，门诊输液抗炎治疗好转。调查员同时注意到罗提交的索赔资料中，其职业已有所变化，罗于2003年2月开始在小学任教至今。

理赔医生观点：

在罗案的理赔处理上，保险公司理赔医生持有着两种不同的观点。

一种观点认为：既然已获知罗于2001年2月（投保前一年）曾患急性咽炎，当时抗炎治疗仅是好转非痊愈（急性咽炎治疗不彻底易演变成慢性咽炎），今申请之声带息肉、慢性咽炎疾病与投保前急性咽炎疾病存在医学上的因果联系，依据近因原则内容表述，可认为投保前疾病系导致此次疾病的近因，投保前疾病为保险除外责任，则本次罗索赔申请应予拒赔。

另一种见解认为：经调查未查到罗2001年2月急性咽炎的门诊就诊记录，则保险公司不好直接证明其投保前已患相关症状，虽然病历记载2001年2月曾患急性咽炎，但既往史记录只能作为间接证据不能单独证明某一结论。同时对于既往症应该建立在这样的认识基础上，即既往症的多发性、重复性、延续性3个方面，只要不具备上述3个特征，至于客户平时偶尔的门诊治疗，就不是理赔关注的既往症问题。罗投保前急性咽炎疾病不可认定为本次声带息肉、慢性咽炎疾病的近因，保险公司应该全额赔付其医疗费用1．6万元。

笔者观点：

笔者认为以上理赔医生的两种理解均有一定道理，归根结底，认定罗案理赔的关键是明确何为导致本次疾病的近因。从医学角度分析，罗投保前急性咽炎疾病对于本次疾病不能说一点儿影响也没有，但具体影响程度有多大，这无法进一步认定。笔者注意到罗2002年2年投保时职业为办公室文秘人员，投保后2003年2月职业为小学教师。作为教师，存在一个用嗓过度的职业病问题，所以自2003年至2010年7年时间在教学，则对其现声带息肉、慢性咽炎疾病的形成应该有重要影响，而罗2001年患急性咽炎至2002年投保，此前影响程度仅为一年时间。所以，笔者认为对于罗案可以考虑按比例赔付，赔付比例可依据投保后的一年到理赔申请时与投保前患病到投保时的影响程度时间长度之比即可，即赔付比例为7／（1＋7），即赔付金额为1．6万元×（7／8）为1．4万元。最终，保险公司、罗女士均接受了笔者的观点。

从以上罗案例可以看出，在保险理赔工作中，有时被保险人的损害近因不易确定与区分，则可考虑以保额的一定比例赔付，至于赔付比例大小则要具体案件具体分析。所以保险理赔要灵活运用近因原则，这样才能做到实事求是、合情合理地把握案件赔付尺度，充分保障保险公司和被保险人双方的保险权益。