一、劳动工伤仲裁申请书

申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

(其他申诉要求)

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________份

2.物证__________份

3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

二、劳动争议的分类

1、自动用人单位应当结清工资，但劳动者应当赔偿损失，用人单位不结算工资可向劳动监察投诉，也可以申请劳动争议仲裁。自动离职，指劳动者根据用人单位和自身情况擅自离职，而强行解除与用人单位的劳动关系的一种行为。因辞职或要求解除合同未准，擅自离职或违约出走；未说明原因不辞而别；；受优厚待遇诱惑擅自跳槽等均属自动离职。

2、赔偿损失与结清工资是不同是不同的法律关系，二者应当分别计算，合并结算。用人单位不进行工资结算的，劳动者可以向劳动监察投诉，也可以申请劳动争议仲裁。

三、工伤认定与劳动仲裁的管辖

《工伤保险条例》规定工伤认定须向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。闽劳社文[2005]253号文件规定，在生产经营地进行工伤认定。该两者分别规定了工伤认定的级别管辖和地域管辖原则。《福建省实施〈工伤保险条例〉办法》第五条又规定：工伤保险基金在设区的市实行全市统筹，并实行省级调剂金制度。因此，工伤认定一般向生产经营地的市级工伤认定部门申请。而根据《企业劳动争议处理条例》第十八条，劳动关系争议的仲裁，由职工当事人工资所在地县级仲裁委员会处理。这样，同一工伤认定案件，如果对劳动关系申请仲裁，则工伤认定与劳动仲裁不论在级别还是地域管辖上都可能存在冲突，两者往往由不同的部门作出。为了方便相对人，可以规定由工伤认定部门所在劳动社会保障部门的仲裁机构，或所在辖区的县级仲裁机构进行仲裁;在相对人不申请仲裁时，可由工伤认定部门向所在劳动社会保障部门的仲裁机构委托出具意见书。