申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

申请人提出工伤鉴定申请时，应当提供以下相应材料：

一、用人单位未参加工伤保险的，应提交用人单位营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明。(可委托律师代为调取)

二、职工死亡的，提交死亡证明;

职工下落不明的，提交人民法院宣告死亡的判决。(向人民法院提出宣告死亡的诉讼，人民法院按照特别程序审理)

三、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相应材料。(单位出具的证明，或两名以上证人证实)

四、在工作时间的工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安部门的证明、人民法院的判决或者其他证明。

五、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明。

六、在上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明;不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明。(另外，适当提供上下班的证明，住所地证明如房证、租房协议等)

七、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。(提供病历档案、诊断书或病情介绍书)

八、在抢险救灾等维护国家利益、和公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明。

九、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。