一、公章司法鉴定申请书

申请人

北京人，唐山市××××有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街×××号，联系电话：×××

诉讼代理人：

申请事项：申请法院委托鉴定机构对××××医院对陈××的诊疗行为进行医疗过错鉴定。

事实和理由

申请人诉×××医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。

为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对××医院对徐陈××诊疗行为进行医疗过错鉴定，请法院依法核。

1、鉴定书认为，肝衰竭（重型乙、丙型肝炎，药物性肝炎共同作用）是导致患者死亡原因。事实是，患者完全是因为单一的重型乙型肝炎肝衰竭导致患者的死亡，与丙肝病毒和药物无关。李可文死亡前的各项化验指标足以证明本次鉴定书的关于患者死亡原因的结论是错误的。

2、供体的病原学检查没有检验记录，法律原则是重证据不重口供，被告口述进行了检查没有检验记录的证据支持，病原学检查的事实不能成立。因此，鉴定书认为供者的肾脏符合肾移植要求的结论是错误的。

3、鉴定书认为患者长期接受免疫抑制剂，全身处于免疫抑制状态，病死率高预后差，故被告的医疗过失行为对患者的死亡应承担轻微责任。这一结论是错误的。事实是，李可文术前肝功化验各项指标完全正常，免疫状态正常，因为本次住院术后感染乙型肝炎，是被告医院造成的医源性乙肝感染，被告不能举证证明提供了合格的肾源，并非法私自使用了生物制剂ALG（可能带有乙肝病毒）药物，导致了李可文的乙肝病毒感染。其后，又因被告的误诊误治，导致了李可文乙肝病毒巨量复制肝细胞坏死肝功能衰竭，从而导致李可文死亡!举例说，司机驾驶机动车违规发生交通事故将行人撞死，鉴定责任时要对死者分别对待，这位死者身体太弱不禁撞，如果死者身体强壮就不会撞死，所以，死者身体太弱应当承担死亡的主要责任，而违规的司机承担轻微责任。这样的鉴定结论难道不够可笑吗?

故此，原告再次提出进行医疗过错责任比例的司法鉴定。请求本案法庭支持原告的上述请求。

此致

北京市××区人民法院

申请人：

××××年×月××日

二、司法鉴定申请书的格式

司法鉴定申请书开头要写申请人的姓名、住址，然后说明司法鉴定请求事项是什么，然后加一句请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的后续医疗费进行鉴定。司法鉴定申请书最重要的部分是陈述申请的事实和理由，这部分放在正文部分，最后空格写上“此致”，然后写上要上交的人民法院全名。正文部分写完后要申请人签名，并写上时间年月日。这样一篇完整的司法鉴定申请书就完成了。

三、司法鉴定的申请书范本格式

申请人：

住址：

请求事项：

请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的后续医疗费进行鉴定。

事实和理由：

此致

××××人民法院