口头申请赔偿登记表-法师兄

口头申请赔偿登记表

来源：法律编辑整理时间： 2023-04-24 14:50:17 99 人看过

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｜口头申请赔偿日期｜年月日｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜姓名性别年龄｜

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｜赔偿请求人｜职业(工作单位)｜

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｜｜住址｜

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｜赔偿义务机关｜｜

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｜复议机关｜｜

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｜确认情况｜｜

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｜赔偿义务机关决定｜｜

｜情况(决定赔偿、｜｜

｜不予赔偿，逾期不｜｜

｜作决定，不予受理)｜｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜复议机关复议情况｜｜

｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜赔偿请求人的要求、｜｜

｜事实根据和理由｜｜

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填表人赔偿请求人签名(盖章)

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