口头申请赔偿登记表
来源:互联网
时间: 2023-04-24 14:50:17
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|口头申请赔偿日期|年月日|
|-----------|--------------------|
||姓名性别年龄|
||--------------------|
|赔偿请求人|职业(工作单位)|
||--------------------|
||住址|
|-----------|--------------------|
|赔偿义务机关||
|-----------|--------------------|
|复议机关||
|-----------|--------------------|
|确认情况||
|-----------|--------------------|
|赔偿义务机关决定||
|情况(决定赔偿、||
|不予赔偿,逾期不||
|作决定,不予受理)||
|-----------|--------------------|
|复议机关复议情况||
|-----------|--------------------|
|赔偿请求人的要求、||
|事实根据和理由||
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填表人赔偿请求人签名(盖章)
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