绥化市直属单位职工基本医疗保险管理实施细则

为加强基本医疗保险管理，根据《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划（黑政发〔1999〕57号文件）和《绥化地区城镇职工基本医疗保险制度实施方案（以下简称《实施方案）精神，制定本实施细则。

第一章基本医疗保险的范围

第一条覆盖范围。绥化市直属各用人单位，包括企业（国有、集体、股份合作制、联营、有限责任公司、股份有限公司、外商投资、港澳台商投资等）、机关、事业单位、社会团体和冠以“绥化市”的中省直驻绥各单位、民办非企业单位及其职工。

第二章统筹层次和属地化管理

第二条统筹层次。按照《实施方案规定，市直属与其他县（市）、区为同级统筹单位。

第三条属地化管理。凡冠以“绥化市”的所有用人单位及其职工都要按照属地化管理的原则，参加市直属基本医疗保险，执行市直属的统一政策和标准，享受统一的基本医疗保险待遇。

第四条电力系统在参加基本医疗保险属地化管理的同时，对系统中跨区域生产流动性较大的企业职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

第五条农垦、森工系统按照《实施方案执行。

第三章基本医疗保险基金的筹集

第六条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费以参保职工上年度工资总额为缴费基数，缴费率6％；职工个人缴费为本人上年度工资收入的2％（含病退和退职人员），由用人单位代为扣缴。退休人员个人不缴费，单位缴费按退休人员上年度退休金总额6％缴纳。

第七条用人单位月缴费工资高于当地职工上年度月平均工资300％的，超过部分不缴纳基本医疗保险金；低于当地职工月平均工资60％的，按照当地职工月平均工资的60％缴纳基本医疗保险金。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴纳和个人缴纳，均由再就业服务中心按照上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

第八条企业依法宣告破产，退休人员划归劳动保障部门管理，要优先偿付欠缴的基本医疗保险费，再为退休人员缴足10年的基本医疗保险金。

第九条基本医疗保险费收缴：财政拨款单位的基本医疗保险费由市财政负责按季度扣缴；非财政拨款事业单位由医疗保险管理委员会办公室按季度收缴；企业单位的基本医疗保险费由地税部门按月收缴。企业因停产、半停产等原因不能按时足额缴费的，可办理缓缴手续，但缓缴期不超过2个月，并按日加收2‰的滞纳金。超过3个月不缴纳医疗保险费不再享受医疗保险待遇。

第十条企业单位缴纳的基本医疗保险金，税前列支。

第四章建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户

第十一条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，由统筹基金和个人帐户两部分构成。

一、统筹基金的组成。统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取70％组成。

二、个人账户组成。职工个人缴纳的本人工资收入的2％；用人单位缴纳基本医疗保险费的30％部分。

三、用人单位缴费划入个人帐户部分分别不同年龄段，按下列比例记入：45岁以下按1％记入；46岁以上按1．5％记入。

四、退休人员个人帐户按养老金的4％，由单位缴费划入。

五、在职职工年龄和退休人员退休日期的确定以当年1月1日计算机值为准，年初一次性核定。当年内变更的，在下年度核定时统一调整。

六、个人帐户的本金和利息归个人所有，当年结余资金结转下年使用；参保人员死亡的，个人帐户内个人缴费节余部分可转他人；工作单位变更的，个人帐户资金可划转继续使用，但均不能提取现金。

第五章基本医疗保险基金的支付办法及标准

第十二条参保单位及其职工必须遵循先缴费后报销，不缴费不报销的原则。

第十三条基本医疗保险基金中的统筹基金和个人帐户分别核算，分别管理，不能互相挤占。

医疗保险基金的使用采用门诊和住院分别支付的方式。统筹基金主要用于住院的医疗费用和准入在门诊治疗的慢性疾病医疗费。慢性疾病的认定依据《13种指定慢性疾病就诊管理实施细则（绥劳发〔2000〕37号）第一条规定包括：肝炎非活动期、溃疡病非急性期、脑血栓（出血）后遗症、糖尿病、肺结核非排菌期、慢性肾炎、冠心病、高血压、慢性胆囊炎、类风湿、肝硬化、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。年报销医疗费最高限额为本地上年度职工平均工资的3倍。个人帐户主要用于门诊医疗费，超支自付。

第十四条门诊医疗费用核销。参保人员凭《医疗保险证到门诊就医，现金垫付，每季度初由代办员统一到医疗保险经办机构核销。

第十五条住院和准入在门诊治疗的慢性疾病医疗费用核销。

一、先由职工个人承担一定数额的医疗费，做为住院医疗费用起付标准。第一次住院起付标准为职工上年年工资收入的10％，二次以上（含二次）住院起付标准下调100元。

二、住院和准入在门诊治疗的慢性疾病，医疗费用超过起付标准以上的部分由统筹基金按以下比例报销。起付标准以上至5000元部分，个人负担25％；超5000元至10000元部分，个人负责20％；超10000元以上至封顶线部分，个人负责15％。退休人员负责分别为20％、15％、10％。

三、转诊到省级以上（含省级）医院的医疗费用报销比例均比本地医院就诊将低10％。

第十六条支付范围：

一、参保职工在定点医院就诊，符合规定的门诊和住院的药品费、检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、治疗费、住院床位费（包括观察床）。

二、因急诊不能赴定点医院就诊，在就近的公办医院本次急诊的医疗费；经医疗保险经办机构批准转诊外地和市内转院的医疗费（床位费不得超过同类人员在市内住院的最高标准）。

三、因公外出、探亲临时患病或易地安置，在公办医院就诊的医疗费（易地安置或因公在外半年以上的人员需在当地确定一所定点医院就医）。

四、被国家确定的甲类传染病，狂躁型精神病的医疗费。

五、危重病人抢救期间所必须的，经审核批准的自费药品费用。

六、确因病情需要，按有关规定经基本医疗保险经办机构批准安装人工器官和进行器官、组织移植的费用。

七、参保人员到定点医院就医由医保科医生开具的用药处方，在定点药店购药的费用。

第十七条不予支付范围：

一、挂号费、证历工本费、出诊费（含家庭病床巡诊费）、会诊费、会诊医务人员的差旅费、就医差旅费、救护车费、伙食费、营养费、住院陪护费（含陪护床位费）、特护费、煎药费、损坏公物赔偿费、电炉费、电话费、煤气费、取暖费、空调费等。

二、各种不属于医疗保险报销范围的自费药品、药用食品、日用化学品及异型包装药品。

三、病人住院用的生活用品费、护工费、个人生活料理费。

四、各种医疗咨询费（如心理咨询、营养咨询、健康咨询等）、优质优价费（指医院开设的特需服务及优质优价床位费）、点名诊疗手术附加费、气功费、食疗费、体疗费、医疗保险费（指住院期间加收的保险费）、不育症和性功能检查治疗费、避孕药品用具的费用、各种按摩费、医学研究费、人体信息诊断和检查费以及中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费。

五、非医疗保险经办机构组织的各种体检、预防服药、预防接种、疾病普查普治、围产期保健费。

六、各种整容、美容、矫形、减肥及生理缺陷等的手术、检查、处置、药品治疗费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。如治疗粉刺、雀斑、口吃、兔唇、腋臭、鞍鼻、对眼、斜视的费用。单眼皮、脱痣、穿耳、平疣、面膜、按摩美容、染发、美容性洁齿、牙形不整矫治、镶牙、配眼镜以及装配假眼、假发、假肢、助听器、各种治疗鞋、治疗袜、药枕、药垫的费用；配置各种家用检测仪（器）、家用治疗仪器、磁疗用品、弹性绷带、各种牵引带、拐杖、皮钢背心、钢腰围、钢头颈、胃托、护膝带等费用。

七、减肥门诊、戒烟门诊、戒毒治疗、性病治疗的费用及属于教学、科研和临床研究的一切费用。

八、精神病人的司法鉴定，各种医疗鉴定以及劳动鉴定费。

九、由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故等造成伤残所发生的一切费用。

十、到境外探亲、开会、洽谈、考察、进修讲学所发生的医疗费及由国外购买药品的费用。

十一、各类会议所提供医疗服务的医疗费。

十二、住院病人自医院开出出院通知单后的一切费用；挂名住院或不遵医嘱发生的医疗费。

十三、未经批准转诊、转院或未履行医疗保险正常审批手续的医疗费，与职工病情无关的药品、检查、治疗费，处方与诊断不符的药品费。

十四、未经物价和卫生行政部门批准的医院自定项目，新开展项目的检查、治疗和自制药品，以及擅自提高收费标准发生的一切费用。

十五、不按规定到非定点医院就医所发生的医药费用。

十六、国家、省、市地方政府规定不属于医疗保险支付范围的费用。

第十八条下列费用按比例报销：

一、血费、针灸、B超及30元以上的各种检查费用按50％报销；

二、心梗病抢救时心脏监护费用按30％报销。

第六章有关人员的医疗待遇

第十九条按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）文件精神，离休人员、老红军和二等乙以上革命伤残军人的医疗待遇不变，不参加医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决。

一、医疗费用所需资金由财政纳入预算，单独拨款，并由医疗保险经办机构单独列帐管理。