职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用，给予一定补偿。职工大病保险医疗年度与职工基本医疗保险医疗年度一致。

对于补偿标准，意见明确规定，以统计部门公布的上一年度城镇职工年平均工资的一定比例为依据，确定职工大病保险的起付标准，对参保人员年度累计负担的合规医疗费用超过起付标准以上的部分按比例进行补偿。其中，2017年起付标准为2万元。起付标准以上的部分，给予60%的补偿；一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。未来将建立动态调整机制，适时对职工大病保险补偿标准进行调整。

山东省人民政府办公厅

关于建立职工大病保险制度的意见

鲁政办发〔2016〕55号

各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

为进一步健全我省多层次医疗保障体系，提高职工医疗保障水平，经省政府同意，现就建立职工大病保险制度提出以下意见：

一、基本原则和目标

建立职工大病保险制度要坚持以人为本、保障大病的原则，政府主导，商业保险机构承办，发挥市场机制作用，切实提高大病保障水平，减轻职工大病患者的医疗费用负担，努力避免职工家庭因病致贫。

自2017年1月1日起，启动实施职工大病保险制度，逐步完善筹资、保障范围、补偿标准、经办管理服务等政策和办法，建立起与基本医疗保险、大额医疗费用补助、补充医疗保险、医疗救助等制度紧密衔接的职工大病保险制度，形成规范运作、可持续发展的长效保障机制，增强职工医疗保障的公平性，提升大病保险运行效率、服务水平和质量。

二、基本政策

（一）保障对象。参加了职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的参保人员。

（二）保障范围。职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用，给予一定补偿。职工大病保险医疗年度与职工基本医疗保险医疗年度一致。职工大病保险合规医疗费用的具体范围，由省人力资源社会保障厅、省财政厅根据有关规定确定。

（三）筹资标准。职工大病保险资金原则上从职工基本医疗保险统筹基金中划拨。职工基本医疗保险统筹基金结余不足的市，也可通过大额医疗费用补助资金、补充医疗保险资金等途径筹集。每年职工大病保险的筹资标准，根据各市职工患大病发生的高额医疗费用情况、基本医疗保险筹资能力和支付水平等因素测算确定。2017年，全省职工大病保险按照每人每年20元标准进行筹集。

（四）补偿标准。以统计部门公布的上一年度城镇职工年平均工资的一定比例为依据，确定职工大病保险的起付标准，对参保人员年度累计负担的合规医疗费用超过起付标准以上的部分按比例进行补偿。2017年，起付标准为2万元。起付标准以上的部分，给予60%的补偿；一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。建立动态调整机制，适时对职工大病保险补偿标准进行调整。

（五）统筹层次。职工大病保险实行全省统筹，统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程，由商业保险机构负责承办。职工大病保险制度实施后，各市要结合当地实际，做好职工大病保险与基本医疗保险、大额医疗费用补助、补充保险、医疗救助等保障制度的衔接，发挥协同互补作用，切实减轻参保职工的医疗费用负担。

三、管理服务

职工大病保险业务原则上通过政府招标选定商业保险机构承办，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由省人力资源社会保障厅会同有关部门提出处理意见报省政府批准。各市从省招标确定的商业保险机构中具体选定职工大病保险承办机构，并签订承办合同，合同期限原则上不低于3年。要依托医疗保险信息系统，做好基本医疗保险和职工大病保险费用的结算衔接工作，与承办职工大病保险的商业保险机构进行必要的信息共享，实行一并即时结算。职工大病保险的盈亏动态调整机制参照居民大病保险的有关规定执行。要加强对定点医疗机构费用控制的管理，健全考核机制，完善支付办法，引导合理施治，将次均费用及其增长幅度，平均住院日、政策范围内（外）费用个人负担比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容。严格执行目录外费用患者签字同意制度，控制大病保险资金的支付风险。加强职工大病保险基金运行管理，实行单独核算，专账管理，确保资金安全。

四、组织领导

各市要高度重视职工大病保险工作，切实健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，明确分工，落实责任。人力资源社会保障、发展改革、财政、卫生计生、民政、保险监管等部门要根据职责分工，加强对各地实施职工大病保险制度的指导，密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善职工大病保险政策。加强宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病，增强社会保险责任意识，为职工大病保险的实施营造良好社会环境和氛围。

山东省人民政府办公厅

2016年12月16日