病历包含哪些资料
来源:互联网 时间: 2023-08-08 22:23:10 448 人看过

病历包含的资料如下:

1、客观性病历资料:门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等;

2、主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。

病历的作用如下:

1、医疗:病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料,又是医务人员诊治疾病水平评估的依据,也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回顾,可以从中汲取经验、教训,改进工作,提高医疗质量;

2、教学:病历是教学的宝贵资料,是最生动的教材。通过病历的书写与阅读,可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来,巩固所学知识,开阔视野,培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风;

3、科研:病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析,寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系,研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系,发现筛选新的医疗技术和药物,推动医学不断发展。

法律依据:《病历书写基本规范》第十九条

再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

病历真实性的认定

病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前,首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证,通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。

首先,应当对病历的形式和格式进行质证。

病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求,包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范(试行)》第6条规定,病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

其次,应当对病历中的内容进行质证。

注意病历内容是否前后一致,是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

最后,将病历与其他证据资料进行印证。

病历作为关键证据固然重要,当不是惟一证据,在诉讼中可能还存在其他证据,因此,法庭质证和法官审核认定时,一定要注意与其他证据进行相互印证,排除矛盾和不一致的方面。

在实际工作中,经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况,法官应当如何把握和认定?这里涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷,经过质证也没有发现影响病历真实性的因素,但是患方仍然否定病历的真实性,这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明,否则法院应当确认病历的真实性。

在最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第70条中有明确规定:一方当事人提出的下列证据,对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的,人民法院应当确认其证明力:

(1)书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本;

(2)物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等;

(3)有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件;

(4)一方当事人申请人民法院依照法定程序制作的对物证或者现场的勘验笔录。

病历就属于其中提到的书证,诉讼中可以使用病历原件,也可以使用病历复印件,当后者要经过与原件的核对之后方能使用。

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2024年11月03日 21:42
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