单位

姓名

工号

廊坊市劳动鉴定委员会统一印制

说明

1，本表由市劳动鉴定委员会统一印制，存入职工档案或职工健康档案．

2，县以上医院是指经市卫生局指定的医院．

3，县以上医院诊断意见要写清详细伤情和客观检查结果两个以上医师签字方能生效．

4，上报材料时要附有县以上医院的客观检查材料如：化验单，X光片，病例等．

5，在申报鉴定表同时要附有工伤事故报告书，或有关证明材料．

6，是否依赖护理一栏，凡不能自理的项目写（＋），能自理的项目写（－）．

7，根据省要求，需定为1－4级伤残的填写一式叁份，市，县区鉴定后报省审批．

姓名

性别

出生年月

年月日

参加工作时间

年月日

连续工龄

工种

家庭住址

受伤时间

受伤地点

受伤部位

受

伤

过

程

或

职

业

病

史

县

以

上

医

院

诊

断

意

见

（公章）

医师签字：年月日

基

层

单

位

鉴

委

会

意

见

是否依

赖护理

进食

翻身

大，小便

穿衣，洗漱

自我移动

劳资干部

劳鉴干部签字：工会干部（公章）

医师年月日

主

管

部

门

鉴

委

会

意

见

是否依赖护理

进食

翻身

大，小便

穿衣，洗漱

自我移动

劳资干部

劳鉴干部签字：工会干部（公章）

医师年月日

省，市，县，区鉴委会鉴定结论

工

伤

认

定

意

见

认定人签字年月日

医

师

鉴

定

结

论

根据职工工伤与职业病致残程度鉴定标准科

经鉴定．

医师签字年月日

区

，

市

，

县

鉴

定

意

见

经鉴定，残废等级为级，护理等级为级．

（公章）

年月日

市

鉴

定

意

见

（公章）

年月日

省

鉴

定

意

见

（公章）

年月日

职工工伤与职业病评残定为3级的包括哪些？

根据《职工工伤与职业病致残程序鉴定》附录B的规定，职工工伤与职业病评残定为3级的共分37种：

（1）精神病性症状表现为危险或冲动行为者；

（2）面部重度毁容；

（3）一眼有或无光感，另眼矫正视力0．05或视野16％（或半径100）；

（4）双眼矫正视力＜0．05或视野16％（或半径100）；

（5）一侧眼球摘除或眶内容剜出，另眼矫正视力＜0．1或视野24％（或半径150）；

（6）同侧上、下颌骨完全性缺损；

（7）一侧上颌骨完全性缺损、伴颜面部软组织缺损＞30cm2；

（8）一侧下颌骨完全性缺损、伴颜面部软组织缺损＞30cm2；

（9）呼吸完全依赖气管套管或造口；

（10）截瘫肌力3级；

（11）偏瘫肌力3级；

（12）双手全肌瘫肌力3级；

（13）完全感觉性或混合性失语；

（14）一手缺失，另一手拇指缺失；

（15）双手拇、食指缺失或功能完全丧失；

（16）一侧肘上缺失（利侧）；

（17）利手缺失，另一手功能不全；

（18）利手功能完全丧失，另一手功能不全；

（19）双髋、双膝关节畸形，功能完全丧失；

（20）一侧髋、膝关节畸形，功能完全丧失；

（21）非同侧腕上，踝上缺失；

（22）非同侧上下肢瘢痕畸形、功能完全丧失；

（23）度房室传导阻滞；

（24）一侧全肺芤除并胸廓改形术后；

（25）一侧胸改术后（切除6根肋骨以上）；

（26）尘肺期；

（27）尘肺期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级；

（28）尘肺期、期合并活动性肺结核；

（29）放射性肺炎后，两叶肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级；

（30）肝切除2／3，并肝功能中度损害；

（31）料细胞缺乏症；

（32）全胃切除；

（33）小肠切除3／4，未施行逆蠕动吻合术；

（34）一侧肾切除，对侧肾功能不全失代偿期；

（35）双侧输尿管狭窄，肾功能不全失代偿期；

（36）永久性输尿管腹壁造瘘；

（37）膀胱全切除。