法律百宝箱导读：深圳经济特区工伤保险条例》自1993年制定以来，为保障我市因工伤残职工的医疗需求等基本需要，保证用人单位生产经营活动的顺利进行，促进社会稳定和辖区经济持续发展都发挥了重要作用。但是，由于条例及深圳经济特区工伤保险条例》自1993年制定以来，为保障我市因工伤残职工的医疗需求等基本需要，保证用人单位生产经营活动的顺利进行，促进社会稳定和辖区经济持续发展都发挥了重要作用。但是，由于条例及实施细则对员工受伤后的工伤医疗费用开支没有明确具体的管理规定及

深圳经济特区工伤保险条例》自1993年制定以来，为保障我市因工伤残职工的医疗需求等基本需要，保证用人单位生产经营活动的顺利进行，促进社会稳定和辖区经济持续发展都发挥了重要作用。但是，由于条例及实施细则对员工受伤后的工伤医疗费用开支没有明确具体的管理规定及指引，导致工伤保险管理部门在审核报销或偿付等监管过程中，存在着随意性强、难以审核控制等局限；而医疗单位在抢救治疗因工伤残职工过程中则存在严重的诱导消费等“吃工伤”的行为。这一方面导致了工伤医疗费用开支多年来控制得不够理想，工伤医疗费用资源和工伤保险基金存在着浪费现象；另一方面还会引起参保职工、用人单位和接诊医院或社保部门之间的矛盾。

据统计，2000年我市工伤医疗费用开支比上年增长了44％；2001年通过强化和规范管理，我市工伤医疗费用开支增长幅度放缓，但仍有8％的增长；2002年，我市进一步加大了对工伤医疗费用的监管力度，但其费用开支占工伤补偿总费用的比例仍高达27％，同发达国家甚至国内的部分城市相比仍有差距。因此，今后如何进一步完善我市的工伤医疗管理办法，不断提升我市的工伤医疗管理水平，逐步把工伤医疗管理纳入规范化、制度化、科学化管理轨道，对保障我市因工伤残职工的合理医疗需求，防止工伤保险基金的浪费和流失，提高工伤保险管理部门的服务质量和管理水平等方面都具有十分重要的现实意义。

一、应抓紧修订完善和公布《工伤保险医疗管理办法》。根据《深圳经济特区工伤保险条例》的有关规定，在反复调研和借鉴了兄弟城市先进管理经验的基础上，我局和市卫生局联合研究制定了《深圳市工伤保险医疗管理办法》。该办法对工伤定点医院、医疗用药、检查治疗、就诊转诊以及费用审核报销偿付等工伤医疗过程的所有项目都进行了初步的规范、明确，自2001年8月下发并试运行以来，得到各定点医院和用人单位、参保职工的积极配合，对强化我市工伤医疗管理工作发挥了积极的作用。但是，由于原来制定的《工伤保险医疗管理办法》未按规范程序报市法制局审核通过并在《市政府公报》上刊登，导致该办法目前还不具有严格意义上的法律效力。因此，我们必须结合一年多来的试行情况，针对工作中出现的一些新问题、新情况，抓紧重新研究修订后上报市法制局审核，力争早日通过，为强化我市工伤医疗监管工作奠定坚实的基础。

二、应研究制定出相配套的《工伤医疗用药目录》和《工伤医疗特殊检查治疗项目管理办法》。工伤医疗费用不合理增长的主要原因在于滥用自费药、过渡使用特殊检查治疗项目和延长住院时间等方面。目前，虽然对工伤医疗过程中使用自费药和特殊检查治疗项目已有了规范的申报审核程序，但某些基层工伤保险管理部门在实际操作过程中，由于一方面缺乏相应的医学专业知识，另一方面也缺乏具体明确的操作依据，导致审核工作中随意性强、水平不高，易引致矛盾和争议。因此，迫切需要我们今后在基本医疗规范的基础上研究制定出符合工伤医疗特点、与《工伤保险医疗管理办法》相配套的明确具体的《用药目录》和《特殊检查治疗项目管理办法》，使工伤医疗监管工作更加明确、具体、规范，便于操作。

三、应逐步提高工伤保险管理队伍的整体素质。工伤医疗管理是工伤保险管理与服务工作中一项难度较大的工作，它要求工伤保险管理人员不仅要熟练掌握工伤保险政策法规，还应具备一定的医学知识，不断提高自身的业务素质和工作能力。因此，我们一方面要利用机构改革的契机，逐步引入“内行”参与管理，把一批既懂医疗、又会管理的人才陆续配置到工伤保险管理岗位上，不断充实工伤医疗专业管理骨干队伍；另一方面还要采取各种业务培训措施，不断提高现有管理队伍的政策法规水平、医学基础知识和管理能力，以适应新时期强化工伤医疗管理工作的迫切需要。

四、配合局信息中心加快工伤医疗监管系统的软件开发和与定点医院电脑网络联机进程，进一步提高工伤医疗基础管理水平。目前的工伤医疗监管工作仍停留在手工阶段，监管信息的滞后和获取上的不足，带来工作上的被动与局限，也易诱发许多争议和矛盾。其实，近几年我市各定点医院都已陆续投资建设了功能完备的内部电脑网络系统，如果我们能早日实现工伤医疗电脑管理系统与定点医院的联网与即时信息反馈，工伤保险管理部门就能对每个工伤病人的治疗方案进行动态的监控和管理，一方面即可把控制关口前移，切实提高监管水平；另一方面也将极大的提升工伤医疗费用数据的统计分析功能，夯实工伤医疗基础管理工作。

五、应强化各定点医院医务科长（医保办主任）在工伤医疗管理工作中的把关职能等积极作用。医务科长（医保办主任）对医院内部情况了如指掌，哪个医生医术好，哪个医生医德差，都在他们的掌控之中。因此，如能把他们的监督把关作用充分发挥出来，工伤医疗中的许多违规行为就可以在各医院内部得到及时有效的控制。因此，我们应通过经常召开医务科长（医保办主任）座谈会（交流沟通各定点医院的管理情况，表扬先进、鞭策落后）、加强对他们社保政策法规的培训（每年培训一～二次）、组织观摩工伤医疗管理先进单位和外出考察兄弟省市定点医院的先进经验（每年组织一～二次）等形式和途径，把定点医院医务科长（医保办主任）逐步纳入到我市的工伤医疗管理队伍中来，这对缓解我市工伤保险管理队伍资源不足的局面会很有益处。

六、建议组建一支业余的“工伤医疗监督检查专家组”。据了解，退休后在我市居住的各学科医学专家资源非常丰富。如果我们能在这些已退休的老同志中聘请到一批医务熟、业务精、医德高的热衷于发挥余热的专家，协助我们对各定点医院大额工伤医疗费用补偿案件进行检查监督，对缓解我市工伤保险管理部门医学专业人才严重不足的局面有非常现实的积极意义。其所需要的劳务费用可采取发放“下医院检查补贴”的方式按实际出勤天数计发，每人每天补贴200～400元，在工伤预防（鉴定）专项经费中进行开支的途径解决。

七、应逐步对工伤医疗报销和偿付实行“平均费用标准”管理。在对我市近2～3年常见的工伤病种类型和补偿案件进行统计分析的基础上，我们可以拟定出我市各工伤（职业病）病种的“工伤医疗报销和偿付平均费用标准”。以此为参照控制标准，对超标的工伤医疗补偿案件进行重点审核，基层工作人员就可大大减轻审核工作量，提高审核质量和工作效率。