工伤证人姓名：

性别：

年龄：

工作单位：

联系电话：

住址：

本人证明：

x年x月x日x时许，我在xxx（地点）做xxx时，看到xxx因xxx原因，不慎xxx（受到的具体伤害）。

以上所述属实，否则愿负法律责任。

签字（按手印）：

年月日

注：证明人需附上身份证复印件。

一、请把医疗事故的主要证据说明给患方陈述

患者：xxx，男，x岁

陈述人：xx，患者xxx的母亲。

医疗机构：中国********医院。

xxxx年x月x日是晚x时左右，王*因鼻子出血不止到中国********医院总院就诊。当时挂的是急诊，并明确告诉急诊医生，一些原因，xxx最终因失血性休克死亡。对于这个结果，我们无法接受，同时给我们家属造成了沉重的打击。因为xxx正值壮年血气方刚，年轻力壮。从小就在这家医院治疗，所以对这家医院是十分信赖的。像这样的轻微出血从小到大已经发生过几次了，从来没有危及过生命，没想到这次轻微的鼻子出血却被夺去了生命。因此对这次院方的医疗行为产生了强烈的质疑。

二、处罚通告怎么写

处罚通告范文

XXXX部门员工XXX，于XX年X月X日在上班时间内玩电脑游戏，违反公司纪律规定。 公司在多次纪律要求中，一直强调上班纪律、服装要求，但该员工一直无视公司规定，自身纪律散漫。为杜绝此类现象的发生，根据公司的上班纪律规定，经部门领导研究决定，现暂对XXXX部门员工XXX的违纪行为予以通报批评并警告。希望全体同事以此为戒！严格遵守公司的管理规定，如再发生类似现象，公司将给予从重处理！

行政人事部

X年X月X日

三、工伤认定书图片

工伤认定书范本

XX市xx区xxx建筑工程公司：

某某在你部受伤一案，本机关于X年X月X日根据《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定，依法作出某同志“因工负伤”的认定决定。我局依法于2007年5月9日通过国内特快专递投递，因你单位拒收，无法投递此《工伤认定书》，为保证工伤认定后的工作正常进行，依法维护双方当事人的合法权益，请你公司自公告后60日内，到xx市xx区劳动和社会保障局(xx市xx区x街道xx号)领取《职工工伤认定书》，逾期视为送达。

xx市xx区劳动和社会保障局

二xx年x月x日