工伤认定申请表(2)
来源:互联网 时间: 2023-06-10 09:37:08 268 人看过

伤(亡)者姓名

性别

出生年月日

身份证号码

个人参保

电脑号

工作单位

单位参保

编号

联系电话

单位经办人

职业、工种

或工作岗位

入单位时间

发生事故

地点

发生事故

时间

首次诊断

时间

伤害部位或疾病名称

接触职业病

危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

事故类别

单位地址

受伤害经过简述(可附页):

单位注册安全主任签名:

年月日

受伤害职工或亲属意见:

签字(压指模):

年月日

用人单位意见:

法定代表人签字:

(印章)

年月日

劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见:

签字:

(印章)

年月日

领导意见:

签字:

(印章)

年月日

备注:

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