案例来源:职业卫生与应急救援2008年6月第26卷第3期123页
事故概况:
2007年6月4日,北京市大兴区西红门镇某化工厂发生一起因苯乙烯、丙烯酸乙酯泄漏,造成附近大气污染的事故,36名居住在该厂下风向的某校学员出现急性刺激性气体吸入反应。
2007年6月4日约2~3时,在生产过程中,因物料泵密封垫磨损失去密封作用,致使乳化罐中的原料液体泄漏到地面约3~5kg,气体向车间内外挥发。工人发现泄漏后约15min关上乳化罐阀门,用沙子将泄漏在地面上的原料液体覆盖,并启动了空气净化装置(该净化装置系南京环境研究所设计并安装,大兴区环保局检测验收合格)。事故发生时,车间有当班作业工人6名。整个操作过程中,6名工人均配戴有3号滤毒盒防毒口罩、防护目镜、胶皮手套。在开始作业时,没有打开空气净化装置。
事故发生后,307医院共接诊25人,其中男5人、女20人,其中24人诊断为“急性吸入刺激性气体”。
直接原因:
由于物料泵密封垫磨损严重,失去了密封作用,致使在生产过程中,乳化灌中的液体溢流到地面造成了车间及周围大气环境的污染。
间接原因:
1.该厂未配备专兼职卫生管理人员;
2.机械维修保养制度不落实,维修人员未能及时发现磨损严重的密封垫;
3.与职业病防治管理相关的安监、卫生、劳动等部门间职责交叉、协调不够,主要表现在:相关部门在已知道该厂存在有职业危害因素的情况下,没有履行监管职责,未督促企业进行职业病危害项目申报,也未监督其到职业病技术服务机构进行职业病危害因素的检测以及对作业人员进行职业健康监护;
4.事故发生后各部门职责分工不够合理,缺乏有效沟通。
建议:
有关各职能部门应加大《职业病防治法》宣传力度,使职业病防治深入人心。政府牵头组织有关部门制定对职业中毒及相关事件的应急工作预案各职能部门应强化对企业的日常监管,合理分工,协调配合。职业卫生技术服务机构在调查处理突发公共卫生事件时,应得到政府的经费保障。
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