骗取医保基金以诈骗罪论处

目前，我国已正式将社保欺诈行为入刑。骗取社保的犯罪行为将以诈骗罪论处。刑法解释规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。

根据该条规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

《社会保险法》中也有规定：确定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，应当认定为诈骗罪。只有用法律手段，才能真正震慑到不法分子。

一、欺诈骗取医疗保障基金的五类行为

第一类：涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。集中体现：提供虚构医药服务，伪造医疗文书和票据的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

第二类：涉及参保人员的欺诈骗保行为。主要包括：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

第三类：涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。主要有：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的。

第四类：涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为。主要有：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的。

第五类：其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

二、防范医疗保险欺诈的思路与建议

1、提高监管能力：一是提升医保欺诈行为的甄别能力，实现途径包括：加强医疗服务行为监督信息系统建设，分别以定点医疗机构、医务人员、参保人员为对象，充分利用数据挖掘技术，细化统计指标和比对条件，实时排查异常情况。

2、建立医院分级管理：对定点医疗机构进行医保制度执行情况进行监督检查和考核评价，根据检查结果和考核结果，给定点医疗机构进行评分，根据评分结果对其进行逐级的评定，共分三个级别，三级最高，一级最低，根据不同的级别在医保预算的额度和监督的次数上都有所差异，尤其是在医院是否有医保欺诈行为，将作为重要考核指标。

3、建立参保个人诚信评估管理：建立医保人员失信记录档案库，可适时将参保人员失信记录纳入个人诚信系统，择机向社会公布“恶性”失信个人医保信用情况，告诫失信之后果，增强参保人员的诚信自律意识。

4、提升技术手段：依托信息化手段实现对海量报销单据的逐单审核，发现并查处一些隐蔽较深的欺诈骗保行为；另一方面，通过全场景、全环节、全时段的智能监控，对不法分子产生强大的震慑作用，避免了一些潜在的欺诈骗保行为。

5、构建异地就医联网结算智能监管系统：全面推进异地就医联网结算智能监管系统建设，大力应用现代化信息技术，建设事前预防的智能提醒系统，事中控制的实时交易系统，事后审查的智能审核系统，形成完整监控体系。