一、岳阳市工伤赔偿劳动争议仲裁申请书
申请人:xxxxxx,男,xxx.x.xx生,汉族,身份证:xxxxxx
住址:xx省xx市xxxxxx号
电话:xxxxxx
被申请人:xx市xxxxxx办公设备厂
住所:xx市xx区xxxxxx工业区
法定代表人:xxxxxx电话:xxxxxx
诉讼请求事项
1、确认双方于xxx年8月20日至xxx年xx月xx日期间存在劳动关系。
2、支付于xxx年9月20日至xxx年xx月xx日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。
3、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期间延时加班工资50068.97元,休息日加班工资18358.62元,法定节假日加班工资3034.48元。
4、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;
7、支付住院期间的伙食费735元。
8、支付停工留薪期间的工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。
事实和理由
申请人于xxx年8月20日入职被申请人,任机械操作工人工作,填有入职登记表,xxx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班,违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同,被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。
xxx年8月20日至xxx年7月12日期间,申请人月基本工资为2200元,现金发放,有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7:30至下午6:00,中午有1.5小时的休息时间,即每天加班1小时;每月没有安排休息日,即每天加班8.25天;法定节假日没有休息,该期间加班10天。xxx年和xxx年年休假共10天没有休息。
xxx年7月12日,申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时,不慎被冲床压伤左手。xx市xx区人力资源和社会保障局于xxx年9月21日作出穗天人社工伤(xxx)xxx号《工伤认定决定书》,认定为工伤。xx市劳动能力鉴定委员会于xxx年10月24日作出穗劳鉴初(xxx)xxx号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》,鉴定为伤残等级为十级,停工留薪期从xxx年7月12日至xxx年10月12日。住院21天,住院期间的医药费全部由被申请人支付,有一个月停工留薪期间的工资没有支付,住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定,鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。
基于上述事实和理由,请求你委支持本人的所有仲裁请求。
此致
xx市xx区劳动争议仲裁委员会
申请人:xxxxxx
xxx年月日
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