个人医疗保险理赔协议怎么写？-法师兄

个人医疗保险理赔协议怎么写？

来源：互联网时间： 2023-05-01 20:10:34 357 人看过

个人医疗保险理赔协议怎么写?

范文一：

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

(一)患者基本情况：

姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

(二)方共同认定的医疗事故等级：

(三)医疗事故原因

(四)赔偿数额

1、医疗费：元;

2、误工费：元;

3、住院伙食补助费：元;

4、陪护费：元;

5、残疾生活补助费：元;

6、残疾用具费：元;

7、丧葬费：元;

8、被抚养人生活费：元;

9、交通费：元;

10、住宿费：元;

11、精神损害抚慰金：元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)，合计：元

(五)偿款给付时间：

(六)违约责任

(七)其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

见证人：

日期：

范文二：

甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就年月日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议：

1、甲方致乙方腿部之损伤，经XX医院治疗，现已出院。甲方须承担截止年月日前的全部住院治疗费、医药费，合计为元(大写：)。

2、甲方在本协议签订之日，须一次性向乙方支付医疗费等元(大写：)。

3、乙方自行承担年月日出院后的医疗费等一切费用。

4、乙方收到甲方的上述费用后，不得再追究甲方任何责任;不得以赔偿务工费、后续治疗发生其它并发症费用等，再次向甲方索要补偿;不得以任何理由纠缠甲方。

5、双方如有违约，违约方须向对方支付违约金元(大写：)。

6、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

证明人(签字)：

年月日

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