申请工伤赔偿金如何写-法师兄

申请工伤赔偿金如何写

来源：法律编辑整理时间： 2023-02-26 21:40:45 372 人看过

申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明

1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚．

2，申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章．

3，事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别．

4，伤害部位一栏按伤害部位分类表填写（见附表一）．

5，首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）．

6，职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写．不是职业病的不填．

7，事故类别按事故分类表（见附表二）填写．

8，受伤害经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度．有现场目击证人的，由目击证人出具证人证言，并附上证人的身份证复印件和联系电话．职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果．属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明．

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效证明．

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的结论．

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明．

（5）属于抢险救灾等维护国家利益，公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明．

（6）属于因战，因公负伤致残的转业，复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的鉴定结论．

9，受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实

10，用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤认定，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

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