医疗事故协商赔偿协议书

甲方：____________________(医疗机构)

乙方：______________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：_____

身份证号：_____住院号：_____

疾病诊断：_____

治疗结果：_____

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：_____元;

2、误工费：_____元;

3、住院伙食补助费：_____元;

4、陪护费：_____元;

5、残疾生活补助费：_____元;

6、残疾用具费：_____元;

7、丧葬费：_____元;

8、被抚养人生活费：_____元;

9、交通费：_____元;

10、住宿费：_____元;

11、精神损害抚慰金：_____元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：_____元(不超过2人)

合计：_____元

五、_偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____乙方：_____

代理人：_____代理人：_____

日期：_____日期：_____

见证人：_____

日期：_____

注：具体条款根据不同情况可以增减

医疗纠纷调解协议书

甲方：_____医院

地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________(身份证号码：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________。

2、(患者的现状)___________________________________

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。

4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6、补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。

7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

9、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)

乙方：(签字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日