行政复议申请书应载明下列内容

（一）申请人的姓名、性别、出生年月日、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、住所、联系方式；

（二）被申请人的名称、地址、法定代表人的姓名；

（三）行政复议请求；

（四）申请行政复议的事实和理由；

（五）申请行政复议的日期。

注：必须留下联系电话，方便行政复议机关和你联系。

例文：

行政复议申请书

申请人：刘某某，男，30岁，某某个体户，住本市湖北路X号，联系电话：1234567

被申请人：青岛市公安局某某分局

复议请求：申请人刘某某不服被申请人某年某月某日作出的治安拘留15天的处罚，请求行政复议机关依法撤销或变更某某分局XX号治安管理处罚裁决书。

事实与理由：我与邻居王某某多年以来一直存在矛盾。某年某月某日，因琐事我和王某某发生争执，相互撕打，后我将王某某打伤，经法医鉴定王某某构成轻微伤。某年某月某日某某分局以殴打他人致轻微伤害为由裁决我治安拘留15天。我认为虽然王某某之伤是我造成的，但事后我主动向王某某赔礼道歉，消除两家多年来的矛盾，具有从轻情节，王某某也表示不再追究我的法律责任。望行政复议机关依法撤销或变更某某分局XX号治安管理处罚裁决书，对我从轻处理。

刘某某（签名）

某年某月某日

行政复议机关收到您的复议申请书后将严格按照下列要求办理：

1、严格依法履行行政复议职责，审理案件遵循合法、公正、公开、及时、便民的原则。

2、行政复议机关收到行政复议申请后，对不符合《行政复议法》规定的行政复议申请，5日内作出不予受理决定，书面通知申请人。

3、对治安管理处罚裁决不服申请行政复议的，行政复议机关自受理申请之日起35天内作出行政复议决定，并通知当事人。

4、对其他具体行政行为不服申请行政复议的，行政复议机关自受理申请之日起60天内作出行政复议决定，并通知当事人。

5、凡申请人、第三人提出查阅作出具体行政行为案卷要求的，行政复议机关将保障申请人或第三人合法查阅被申请人书面答复、作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料的权利。