2000年11月28日4时30分，山西省文水县嘉宝酒业有限公司一台锅炉造成2人死亡，2人重伤，2人轻伤。直接经济损失30万元，间接损失20万元。

1.事故发生主要经过

2000年11月21日，文水县嘉宝酒业有限公司从交城县安定村鑫宇焊接厂拉回一台锅炉。锅炉的钢板、封头、冲天管、火管是由嘉宝酒业有限公司自备，由交城县安定村鑫宇焊接厂制造成没有任何附件的立式火管蒸汽锅炉，经嘉宝酒业有限公司维修人员开孔安装了安全阀、压力表、水位计、上水、主汽管、排污附件后，就位安装。于2000年11月27日上午安装完成，接着进行了0.7～0.9MPa的冷态试压两次后，调整了安全阀，公司领导安排司炉人员下5点开始点火煮炉，晚上10点压火，司炉人员下班，2000年11月28日4时，早班司炉工上班开始启动锅炉，通火升温，大约在4时30分左右突然一声巨响，锅炉发生了爆炸，炉体骤然释放出强大气流，锅炉失稳倒落在距锅炉原地6地米外的空地上，烟囱落在距锅炉本体10余米处的空地上断为数节，锅炉底部在灰坑炸成一个1.5×4米的大坑，原炉的燃煤灰四周飞落，在场的4人2人死亡，2人重伤，距锅炉较远的2人也不同程度地受了轻伤。

2.事故前设备状况

事故发生后，通过现场勘察，向有关当事人和群众调查了解该锅炉是嘉宝酒业有限公司从太原买回两个废旧碟形封头（Φ2200×10）和（Φ108×6）的钢管，榆次制做两个封头。（2500×14、2200×14），交城购买10mm钢板，由交城县安定村鑫宇焊接厂制做的一台（6200×2500）立式火管锅炉，装有安全阀一个，压力表一个，水位计两个，排污阀一组，从锅炉的设计、制造、安装直到投入使用，均无任何资料、图纸、材质证明，也未向有关部门输过任何手续，属非法制造锅炉。

3.事故破坏情况

锅炉的爆炸点是在上烟室上封头，与冲天管的角焊缝根部初裂，尔后沿碟形封头两端撕开长1700mm的大口，未撕开的部分有明显的不规则向下鼓包变形，烟囱的第一道法兰螺栓断开折成数段，炉坑下部炸出一个1.5×4m的大坑，由于没有锅炉房，没有造成建筑物的损失。

4.事故的原因分析

通过事故调查了解，该锅炉是私自设计、土法制造、自行安装投入使用的非法私造锅炉，各个环节均没有任何资料与合法手续，整个制造、安装，使用过程中的人员都没有经过专业方面的培训学习，锅炉知识比较溃乏。是造成这次事故的主要原因。

从锅炉的状况看，属粗制滥造，所有材料均非锅炉专用，特别是上烟箱的两个封头，是从原废旧化工设备上割下来的，外表面有黄色漆防腐涂层内表面腐蚀比较严重，部分部位的腐蚀凹坑接近板厚的一半，从断口看，钢板已成层状断面，没有塑性变形，且与冲天管直角焊口连接，结构极不合理，焊缝超宽，且有较长而深的咬边。碟形封头水平直面较大，板材较薄，在变形外向受力的情况下，鼓包变形直到从焊口根部开裂，继而向两端撕开，导致大量汽流向烟管、烟囱涌出，是形锅炉爆炸事故的直接原因。

锅炉在制造完工后，在无任何科学依据的情况下，进行了两次0.7～0.9MPa的冷态水压试验，操作方法是用锅炉多级给水泵加压，也未保压，难以发现缺陷。锅炉安全阀定压与工作压力是没有任何理论依据的情况下，随意确定工作压力，是造成这次事故的间接原因。