1、事故发生时间:年月日时分
2、事故登记时间:年月日
3、事故发生地点:
4、事故当事方基本信息申请人:XXX,性别,年龄,民族,住址。被申请人:XXX,性别,年龄,民族,住址。
5、申请内容:某时某路段发生的XXX交通肇事一案已经贵队做出事故认定,被申请人XXX负全部责任。我作为被害人受到了医疗费XX元、误工费XX元……的损失,依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定,现申请贵队责令其向我赔偿XXXX元,以维护我的合法权利。
申请人:
年月日
交通事故索赔申请书范本(一)
申请人:______,性别:______,年龄:______,民族:______,住址:______。
被申请人:
______年______月______日______时在______路段发生的______交通肇事一案已经贵队做出事故认定,被申请人______负全部责任。我作为被害人受到了医疗费______元、误工费______元的损失,依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定,现申请贵队责令其向我赔偿______元,以维护我的合法权利。
此致:
______交通警察大队。
申请人:______
____年____月____日
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