商业大病保险的现状

在六部委联合出台文件旨在引入商业保险机制推行城乡居民大病保险一年多的时间后，《证券日报》记者近日就此话题采访主要保险公司时，他们均对此话题表现出一定的兴趣，至少态度是不回避的；而从保监系统发布的消息也能发现，多数地区的保监局也都尽可能地做出努力，推进大病保险。不过，在大病保险的整个推进过程中，商业保险总有一种“我本将心向明月，奈何明月照沟渠”的感觉，想要大病保险政策深化落实，让保险公司参与业务持续下去还面临不少的困难。

记者梳理地方保监局、保险公司和媒体发布的信息后发现，自2012年8月六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，在地方政府、保监局和保险公司的共同努力下，城乡居民大病保险在一年多的时间内，取得了可喜的成绩。

目前，全国已有27个省份开展大病保险试点，而截至去年上半年，便有21个省份开展大病保险。保监会相关负责人称，未来大病保险覆盖的人数可能要超过10亿人。

商业大病保险理赔的难度

2013年是大病保险开展后的首个完整会计年度，今年春节后，国务院医改办发文，要求各省在今年6月底之前都要启动大病保险的试点工作。在大病保险冲锋号吹起的时候，我们在看到已取得成绩的同时，也要充分了解已开展的大病保险业务在各地暴露出的问题，研究制定措施政策予以解决，使得大病保险的推进工作更具可持续性。或许，这正是**集团董事长吴-焰一大提案的由来。

1.总体难度：吴-焰在两会期间提交了《关于促进城乡居民大病保险可持续开展的提案》，其在提案中指出了包括“风险共担政策遭背离”、“筹资标准过低”、“统筹层次偏低”、“诊疗信息共享程度偏低”在内的四大典型问题。

而除了吴-焰提案中指出的四大问题给保险公司造成的困难外，从地方保监局的公开信息中，记者也看到了大病保险业务对承保保险公司的更为“实际”的挑战。

2.不合理的医疗费用支出：具体到大病保险赔付核查，不合理的医疗费用支出，道德风险和超额赔付，冒名就医、挂床住院、过度医疗等问题，都是保险公司面临的实际问题，本报也对过度治疗监控难的问题进行过报道（详见本报2013年12月19日《辽宁农村大病保险调查：77%农民投保件均补偿半年增超一倍至4288元》）。江苏保监局就此要求保险公司分支机构在基本医保主管部门的指导下，建立综合住院率、综合住院次均费用、综合住院自费率等量化考核方案。

3.其他：此外，从综合媒体的报道还可以发现，保险公司在承办大病保险业务时还面临部分地区对其提出的“赔付上不封顶”、“上缴数额较大的履约保证金”、“保留一定比例的保费直至保险期间结束”等要求。根据目前的公开信息看来，参与大病保险业务的商业保险公司数量有限，据媒体引用保监会相关人士的消息称，截至去年上半年，参与大病保险的保险公司仅9家。据记者观察，这些参与大病保险的保险公司多为中国人-寿、**寿险、中国人-保等大型保险公司。大病保险业务设计之初就要求保险公司秉承保本微利的原则，5%的利润率或已是极限，这对不少公司并不具有吸引力。