有关社会医疗保险知识问答

根据增城市人民政府印发的《增城市城镇职工基本医疗保险暂行办法》精神，现就增城市有关社会医疗保险相关政策问答如下：

一、问：什么是社会医疗保险？

答：社会医疗保险是国家通过立法，建立起社会医疗保险基金，与社会养老保险、社会工伤保险和社会失业保险捆绑同部征收。在被保险人因病治疗时，按照权利义务关系和社会再分配原则，向被保险人提供医疗物质帮助的一种社会保险制度。

二、问：参加医疗保险需要先参加那些社会保险？

答：参加医疗保险必须先参加社会养老保险。

三、问：目前社会医疗保险缴费基数多少？单位和个人又各交多少？

答：以上年度统筹区职工月平均收入的60％作为计算基数。以2007年度为例，增城市职工月平均收入2007元，社会医疗保险基数2007元×60％＝1204元／月。单位缴8．5％，个人缴2％（具体数额见表）：

2007年度月缴费基数社会医疗保险缴费额重大疾病合计

单位8％个人2％单位付0．5％合计10．5％

1204元96．32元24．08元6．02元126．42元

四、问：参加医疗保险后，个人医疗帐户如何构成？

答：教职工参加了基本医疗保险后，由增城市社会保险经办机构为参保人员建立个人医疗帐户，即目前每人领取的《增城市医疗保险卡》。个人医疗帐户由下列各项构成：

（1）个人缴费的全部；

（2）从单位缴纳部分按不同年龄段划入个人医疗帐户：

①35周岁以下为1％，即8．81元／月．人；

②满35周岁至45周岁以下为2％，即17．62元／月．人；

③满45周岁至退休前为2．8％，即24．668元／月．人；

（3）个人医疗帐户的利息等合法收入。【注】个人医疗帐户利息的计算方法：当年的，按当年活期存款利率计息；上年结转的，按3个月银行整存整取存款利率计息。

五、问：什么是医疗保险卡？

答：它是由增城市劳动和社会保障局监制，广东发展银行制造，用于个人看病和记录、使用个人医疗帐户资金时的凭证，仅限于个人使用。请不要弯曲、折叠、刻划，应避开高温、潮湿、磁性物体。因遗失医疗保险卡或泄密密码造成损失，后果自负。

六、问：怎样领取医疗保险卡？何时开始享受待遇？

目前已发的医疗保险卡已经可以使用。2006年2月新参加增员（含以后增员）的，由单位经办人次月25日持有关资料到广东发展银行增城支行领取，然后发给本人。

七、问：个人医疗保险卡如何使用？

个人医疗帐户（个人医疗保险卡）资金主要用于以下范围的费用：

1、门诊、急诊的基本医疗费用；

2、住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人自付部分的费用；

3、持医院外配处方到医保定点零售药店配基本医疗保险用药范围的药，或者购买基本医疗保险用药范围内的非处方药的费用。

八、问：如何查询个人医疗帐户资金的使用情况？

答：参保人员可以通过以下方式查询：

1、持医疗保险卡在标有广东银联的自动柜员机（ATM）上查询余额；

2、在广东发展银行增城支行任一网点打印明细清单；

3、通过广东发展银行增城支行服务电话查询。

每月12日后，可以查询划入个人医疗保险帐户的资金

九、问：个人医疗帐户余额可以支取吗？

答：根据规定个人医疗帐户资金一般不得支取。但符合下列情况之一，可以办理支取个人医疗帐户资金手续：

1、参保人员按有关规定办理了异地就医手续的；

2、参保人员出国（境）定居的；

3、参保人员（非本市户口员工）将医疗保险关系转移至增城市（基本医疗保险统筹区）以外的；

4、参保人员死亡后，个人医疗帐户余额由其合法继承人领取的。

十、问：如何办理支取手续？

答：看下表

参保人员类别办理方式办理地点

1异地就医参保单位到增城市医疗保险中心按规定办妥员工异地就医手续参保人员凭医疗保险卡自行的广东发展银行增城支行支取

2出国（境）定居提供《社会保险减员月报表》（复印件）和参保员工护照（复印件）、单位证明单位经办人到增城市医疗保险中心办理审批手续后，由个人凭医疗保险卡连审批表自行的广东发展银行增城支行支取

3

非本市户口员工离职后医疗保险关系转移提供《社会保险减员月报表》（复印件）和单位证明参保人身份证（复印件）养老保险转移证明

4死亡提供《社会保险减员月报表》（复印件）和参保员工死亡证明（复印件）、单位证明（需要注明支取余额）、继承人姓名（身份证复印件）

十一、问：哪些人可以申请异地就医？

答：1、退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；2、常驻境内异地工作的参保人员。

十二、问：如何申请异地就医手续？

答：1、申请人持增城市《异地就医定点医疗机构登记表》到当地选择1－3家医保定点医疗机构（当地末实行基本医疗保险的，需选择镇级以上公立医院），并经选定的医疗机构和当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章（需要注明所选择医疗机构等级）

2、参保单位经办人持单位证明、《申请异地汇总表》、各申请异地就医人经当地社会（医疗）保险机构审批盖章证明去增城市医疗保险中心办理相关手续。

十三、问：申请异地就医的定点医疗机构末满3家如何增补？如何变更？

答：1、增补办法与申请异地就医一样办理相关手续，但需要附已申请异地就医《登记表》复印件2份。

2、变更办法由申请人提出①员选定的医疗机构不能满足异地就医需要；②迁移新居住地，经增城市医保中心确认，再按申请异地就医一样办理相关手续，但需要附已申请异地就医《登记表》复印件2份。

十四、问：已批准异地就医的参保人员能否回增城市医保统筹区享受医疗保险待遇？

答：可以。①所发生的医疗费用由参保个人现金垫支，再由单位经办人按零星报销规定送增城市医保中心办理报销。②已办理异地就医参保人员回增城市长期居住或工作，单位经办人持原申请批准《异地就医登记表》复印件2份到增城市医保中心办理注销手续后，方可以享受基本医疗保险待遇。

十五、问：异地就医有什么规定？

（一）答：已批准异地就医的参保人员可以在经认定异地定点医疗机构就医，其本人医疗帐户金额可凭医保卡和医保专用存折的广东发展银行增城市任一网点支取，用于支付门诊一般疾病费用及药店购药或配药。参保人员患病住院（含门诊特定项目治疗）可到已认定的当地定点医疗机构进行住院和门诊特定治疗，医疗费用先由个人垫付，自出院之日起一个月内，凭以下资料由参保单位向增城市医保中心申请报销：

1、医疗保险卡正、反面复印件1张；

2、已确认的《异地就医申请表》复印件1张；

3、出院或诊断证明，属门诊特定项目的医疗费用需要附经增城市医保中心审批的《门诊特定项目申请表》复印件1张（急诊留院观察除外）；

4、医疗费用开支明细清单；

5、医疗费用的正式发票（背后由报销人签名）；

6、填写《零星医疗费用报销申请表》。

（二）参保人员到外地（不包括港、澳、台地区）出差、学习、探亲期间患病时，可到当地公立医院就医、住院、（含急诊留院观察治疗）后5个工作日内，由单位出示证明及患病的入院诊断、病情简介送增城市医保中心备案审批；门诊医疗费用由参保人员自理。经核准的住院（含急诊留院观察治疗）所发生的费用，由参保人员垫支后，自出院（或结付医疗费用——之日起1个月内，由单位经办人凭以下资料到增城市医疗保险管理中心申请零星报销：

1、参保人单位证明；

2、医疗保险卡正、反面复印件1张；

3、出院或诊断证明；

4、医疗费用开支明细清单；

5、医疗费用发票（背后由报销人签名）；

6、《零星医疗费用报销申请表》；

7、住院病历复印件。

十六、问：参保人员如何到医保定点零售药店配药和购药？

答：参保人员到医保定点医疗机构门诊就医后，可持由就门诊医院主诊医生签名和医院盖章的外配处方，到医保定点零售药店配处方药，也可以持医疗保险卡到定点零售药店购买属于《广东省基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》范围内的非处方药，其基本医疗保险范围内费用可以从个人医疗帐户（卡）划扣，个人医疗帐户资金不足支付时，由参保人员个人现金支付，参保人不得使用个人医疗帐户资金购买医保《药品目录》外的药品或其它物品。

十七、问：什么是基本医疗费用？

答：基本医疗费用是指符合三个目录范围的医疗费用：

1、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》

2、《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》

3、《广东省基本医疗保险药品目录》

十八、什么是起付标准、共付段、统筹基金最高支付限额？

答：起付标准是指统筹基金支付前按规定必须由个人支付的基本医疗费用额度。不同医院等级、不同人员类别，起付标准也不同。2006年2月起执行标准如下：

医院等级起付标准

在职职工退休人员

一级定点医疗机构570元384元

二级定点医疗机构1095元768元

三级定点医疗机构2113元1499元

共付段是指住院或门诊特定项目基本医疗费用中，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下限额所对应的应由参保人员和医保统筹基金按比例共同负担的基本医疗费用。不同医疗等级、不同人员类别，共付段医疗费用分担比例不同。

医院等级在职职工退休职工

统筹基金支付个人支付统筹基金支付个人支付

一级定点医疗机构90％10％93％7％

二级定点医疗机构85％15％89．5％10．5％

三级定点医疗机构80％20％86％14％

统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额，为上年度增城市单位职工年平均工资的（2004年度为19212元）的4倍，（2005社保年度封顶线为76848元）。

十九、问：请举例说明住院后产生的医疗费用，自理和统筹基金支付是怎样计算？

答：首先，明确自理医疗费用：①住院总医疗费用中，基本医疗保险范围外的费用；②超过重大疾病医疗补助最高限额部分的费用；③住院的基本医疗费用起付标准以下的费用；④住院基本医疗费用中按规定比例由个人先付的医疗费用。住院的自理医疗费用可以用个人医疗帐户（卡）支付，不足支付时，由参保人员现金支付。

其次，了解支付方式：住院发生费用的结算情况，可以参考结算时医院提供的《增城市社会医疗保险医疗费用结算单》。

例1：某甲，在职，在三级定点医院住院总费用17000元，其中自费费用2000元，那么：

统筹基金支付金额＝总费用－自费费用－起付标准（2113元）－共付段自付比例（20％）＝（17000－2000－2113）×（100％－20％）＝12887×80％＝10309．6元

例2：某乙，在职，在一级定点医院住院总费用5600元，其中自费费用600元，那么：

统筹基金支付金额＝总费用－自费费用－起付标准（570元）－共付段自付比例（10％）＝（5600－600－570）×（100％－10％）＝4430×90％＝3987元

二十、问：在定点医疗机构看门诊、急诊，使用医疗保险卡有什么规定？

答：1、在看病挂号时出示；

2、呼叫120出车，请要求送定点医疗机构，确实需要到非定点医疗机构留院观察或住院的，其家属必须在住院3个工作日内凭就诊医院证明到增城市医保中心补办审批手续。审批有效期间发生的医疗费，由个人现金垫支，自出院之日起一个月内，凭本人医疗保险卡正反面复印件、出院证明或诊断证明、增城市医保中心批准证明、住院医疗费开支明细清单和发票到医保中心报销。

3、普通门诊、急诊每次药量不超过3天量；普通慢性疾病不超过7天量；患有特殊慢性疾病而且病情稳定需要长期服用同一类药物的，不超过30天。属规定范围内，可用医疗保险卡支付，个人医疗帐户（卡）不足支付时，由参保人员现金支付。

二十一、问：门诊特定项目包括哪些？

答：1、在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗；

2、在指定的一级定点医疗机构或基层医疗机构开设的家庭病床进行治疗；

3、恶性肿瘤、尿毒症，在指定医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗或透析治疗；

4、在指定医疗机构施行肾移植手术，经增城市医保中心批准，继续进行门诊的抗排异治疗。

二十二、问：门诊特定项目需要办理哪些手续？

答：除急诊留医观察外，门诊特定项目治疗需要医保统筹基金支付的医疗费用，应在治疗前按规定办理审批手续：

1、参保人员因急诊需在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察治疗的，由医院主诊医生根据病情确定，凭医疗保险卡确认其医保身份后办理留院观察手续。

2、参保人员因患恶性肿瘤、尿毒症，需在门诊化学治疗、放射治疗或透析治疗；肾移植手术后在门诊进行抗排异治疗的，由就诊三级定点医疗机构主诊医生填写《增城市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目申请单》，经副主任医师以上的人员和科主任签名、医务部审核盖章，由参保单位经办人持《特定项目申请单》、就医人的医保卡、身份证及相关病历到增城市医保中心审批，然后在指定的定点医疗机构治疗。

门诊特定项目审批的有效期：①肾移植手术后在门诊进行抗排异治疗②恶性肿瘤化疗、放疗③尿毒症透析治疗、腹透等，审批有效期为一年；④家庭病床的有效期为3个月，期满后，参保人员仍需继续治疗的，按上述方法重新申请审批。

流程图：

二十三、问：门诊特定项目医疗费用起付标准、共付段有什么规定？

答：1、急诊留院观察，按年度内多次医疗费用累计后作一次性起付标准计，在职为1921元，共付段与同级住院支付比例相同。

2、恶性肿瘤门诊化疗、发疗或尿毒症透析治疗或肾移植手术后门诊抗排异治疗的起付标准，按终身医疗费用累计，在职工为1921元。

3、家庭病床起付标准，按一级医院住院计付。

二十四、问：住院床位费的标准有什么规定？住院的起付标准是否只计算一次？出院的药可以带多少天？

答：1、住院床位费标准如下：①普通住院病房床位费30元／天；②监护室床位60元／天；③层流病床位费250元（床／日）；④门（急）诊留院观察床位费16元／天。超出上述费用，由参保人员自理。

2、每次住院时间连续超过90天，必须再支付一次起付标准；精神病、结核病参保人员在专科医院住院治疗时间连续超过180天，必须再支付一次起付标准。

3、参保人员出院带药，一般不超过7天。