居民基本医疗保险

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

符合规定的住院费用

1、在三级医疗机构出院结算

医疗费用在1万元(含1万元)以下，统筹基金支付84%，个人自付比例为16%;

医疗费用在1万元至4万元(含4万元)，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%。

2、在二级医疗机构出院结算

医疗费用在1万元(含1万元)以下，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%;

医疗费用在1万元至4万元(含4万元)，统筹基金支付90%，个人自付比例为10%。

3、在一级医疗机构出院结算

医疗费用在4万元(含4万元)以下，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%。

门诊特定项目

门诊特殊病种(恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过[含腹透]以及肾移植抗排斥)在不同等级医疗机构进行治疗时，其医疗费用合并计算，即：

1、在职职工医疗费用在4万元(含4万元)以下，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%;

2、退休人员在上述个人自付比例基础上减半执行，

3、建国前参加革命工作的老工人个人自付比例为在职职工的30%。

4、医疗费用在4万元至12万元，不分人员类别，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%。

居民分娩

参保居民住院分娩的医疗费用(包括分娩的用药和诊疗项目费用)纳入居民医保住院医疗费用支付范围，按住院规定予以报销，但每次费用最高限额不超过3000元。

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

1、在社区卫生服务中心就医为80%;

2、在市内和市外医院就医，办理转诊手续的分别为60%(门诊特殊病种治疗的医疗费用为80%)和50%，未办理转诊手续的分别按上述比例的50%执行;

3、年累计医疗费用最高限额以上的部分，居民医保基金不再支付。(年累计医疗费用最高限额为17万元。参保居民连续缴费满5年及以上的，年累计医疗费用最高限额在此基础上增加5万元。)

职工基本医疗保险

在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

1、门诊统筹：

患者可在自己认可的社区医院签订服务协议后就诊，每年可享受的实际最高额度为：在职人员5000元，退休人员6000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为：30%和15%。

2、恶性肿瘤、冠心病等12种慢性病：

应先到市级医院鉴定，选择一家自己认为方便的医疗机构，作为自己的门慢约定医疗机构，到社保中心设在各区各办事处登记并约定后，70岁以下人员，个人自付满800元，医疗保险基金支付70%，年最高支付限额为3500元;70岁以上退休人员，个人自付满600元，医疗保险基金支付80%，年最高支付限额为4000元。

3、异地就医备案

如您被公司派驻在异地工作超过半年以上的，需要在异地就医的，需填写《异地就医申请表(加盖单位、医院及社保局的章)、身份证、社保卡到社保局办理异地就医备案并领取《异地就一整，可在异地选择三家医院作为定点医院。