工伤责任认定书范本
来源：法律编辑整理
时间： 2022-03-06 02:42:45
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一、工伤责任认定书范本
申请人：XXX
职工姓名：XXX性别：X年龄：XX，身份证号码：XXXXXXXX
用人单位：XXXXXXXX
职业/工种/工作岗位：XXX
事故时间：XXXX年X月X日
事故地点：XXXX
诊断时间：XXXX年X月X日
受伤害部位/职业病名称：XXXX
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
XXXX年XXX月XXX日受理XXX的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第XX条第XX款第XX项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向XXX申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
（工伤认定专用章）
XXXX年X月X日
二、员工的工伤认定书下来后怎么办
员工的工伤认定书下来，可以再做伤残鉴定，根据鉴定结果赔偿。
三、劳动仲裁工伤申请书怎么写
工伤劳动仲裁申请书：申诉人：XX，男，汉族，198X年X月X日出生，身份证号：住住址：通讯方式：代理人：电话：被诉人：法定代表人：XX职务：总经理住所地：通讯方式：被诉人：法定代表人：XX职务：总经理住所地：电话：申请事项：
（一）请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
（二）请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）
（三）请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
（四）请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
（五）请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
（六）请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
（七）请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元事实与理由：为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致成都市劳动仲裁委员会申诉人：20xx年xx月xx日附：
1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
《工伤保险条例》
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