*方：

乙方(工人)：，男，岁，住址，*号：

乙方临时雇工于*方处，于年月日在xxx工地xxx楼x层发生伤害事故，经治疗后休养。为妥善解决乙方受伤事宜，*乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由*方支付的医疗费等相关各项费用共计元(大写：**)，在本协议签订之前已由*方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向*方主张前述期间发生的任何费用。

2、经*乙双方协商同意，*方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由*方支付的全部费用(以下合并简称[一次性补助金)，合计**￥元(大写：元整)。

3、本协议经当事人签字后即表示乙方已经全额收到上述款项。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、*乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向*方及第三方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、乙方领取*方支付的一次性补助金后，又以任何理由向*方及第三方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还*方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给*方造成的全部损失，同时应向*方支付一次性补助金的20%的违约金。

7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

8、本协议内容*乙双方已经全文阅读并理解无误，*乙双方明白违反本协议所涉及的后果，*乙双方对此协议处理结果完全满意。

9、本协议一式三份，*乙双方和见*人各执一份，协议自*乙双方签字后即发生法律效力。

10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与*方和第三方无关。

*方签字：乙方签字：

时间：时间：

见*人：

附：乙方*复印件