意外伤害保险索赔申请书的填写内容有哪些-法师兄

意外伤害保险索赔申请书的填写内容有哪些

来源：法律编辑整理时间： 2023-06-13 06:30:28 418 人看过

意外伤害保险理赔申请书

案件登录号：

申请事项

住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()死亡()残疾()重疾()其它()

被保险人姓名_________________性别_________________年龄_________________

身份证号码____________________________单位名称职业____________________________

事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地点__________________________________

现状__________________________________

事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否

事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否

事故者如身故，是否已检验死因□是(请附材料)□否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否

若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

申请人姓名_________________

联系电话_________________

与被保险人关系_________________

□配偶□本人□父母/子女□监护人

理赔通知送达地址___________________________________________________

邮编_________________

如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转帐2、委托(单位/个人)3、自领

开户银行_________________

户名(限申请者本人)_________________

帐号__________________________________

郑重声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;

2、本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

投保单位证明：

申请人签字：

投保单位签章：

年月日

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