患者授权委托书[篇1
委托人(患者本人):姓名性别年龄床号住院号住址
电话身份证号
受委托人:姓名性别年龄工作单位与患者关系住址
电话身份证号
本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行,同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托作为我的代理人,授权其:
1.代为了解本人病情;
2.代为行使住院期间的知情同意权,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时;②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别,为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时;
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时;⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时
委托人签名:(手印)年月日
受委托人签名:(手印)年月日
患者授权委托书[篇2
]姓名性别年龄病区床号住院号
委托人(患者)姓名:有效身份证件号码:证件类别:口身份证口护照口军官证口其他
受委托人姓名:性别年龄联系电话:
有效身份证件号码:证件类别:口身份证口护照口军官证口其他
与患者关系:口配偶口子女口父母口其他近-亲属口同事口朋友口其他:
委托人声明:
本人于年月日因病住院。本人在住院期间,全权委托作为本人的代理人,代表本人对医方提供的一切诊疗服务,行使知情同意和诊疗方案选择等权利,并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权,受委托人从事委托活动所产生的
后果,完全由本人承担。
委托人(患者)签名或手印:日期:年月日
受委托人签名:日期:年月日
注:委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书
需与有关同意书同时保存于病历中;有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面
患者授权委托书[篇3
患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定,我委托___________作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。委托人(患者本人):性别年龄
有效证件号码:住址:
受托人:性别年龄联系电话:有效证件号码:住址:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友
受托人权限为:代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时;
□病情出现变化需要抢救时;
□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时;
□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时;
□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时;
□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时;
□需要植入人工器官、其他医用生物材料时;
□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□手术治疗和诊治中遇到的其它情况:_____________________。
患者签字:___________
签字时间:年月日时分签字地点:
我确认并接受患者_________授权我代理他(她)本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权,包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续。
受托人签字:_________身份证号码:_______________________________签字时间:年月日时分签字地点:
注:建议采用一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存。
患者授权委托书[篇4
委托人(患者本人)情况:
姓名:xxxxxxx性别:xx年龄:xx电话:xxxxxxxxxxx身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
受托人情况:
姓名:xxxxxxx性别:xx年龄:xx电话:xxxxxxxxxxxx身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院,为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行,同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利,我郑重委托xxxxxx
作为我的代理人,授权其:(一)代为了解本人病情;(二)代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时;
使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;
因病情需要对本人输注血液及血液制品时;
本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
患者签名:年月日
受托人签名:年月日
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委托书2018样本及授权委托书河北在线咨询 2022-09-05委托人:_________性别:_________号:_________被委托人:_________性别:_________身份证编号:_________本人工作繁忙,不能亲自办理XXX的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.委托
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房屋授权委托书样本房屋买卖授权委托书样本辽宁在线咨询 2022-10-08签订房屋买卖授权委托书时应该注意以下几点:第一,要写明委托人和受托人双方的信息。第二、委托人应该写明哪些事项授予受托人办理,受托人的权限有哪些。第三,双方约定的委托费用是多少、支付方式等。第四、委托的期限、受托人是否有有转委托权。房屋买卖授权委托书格式委托人:____性别:男出生于年月日现住址:____区____路____弄____号____室身份证号码:____________________受
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授权委托书的样本甘肃在线咨询 2022-05-04授权委托书的样本可以参考下面的范本。 委托书 致:_________________公司 我单位现委托(姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行_____________。该委托代理人的授权范围为:代表我单位进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担
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公司授权委托书样本黑龙江在线咨询 2022-03-14单位委托书样本 兹委托***同志(身份证号码:**********)负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关. 若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担! 授权有限期:200*年**月**日-200*年**月**日 (电脑打印,不可手写)
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授权委托书有什么样的隐患河南在线咨询 2022-01-20委托人和代理律师、律所之间会签订委托代理合同,就双方的权利、义务约定,另授权委托书呈送给法院证明你们之间的代理关系,上面会注明委托人、代理律师,是一般授权还是特别授权,代理期限等等,不需要公证;委托代理合同可以经双方协商修改,如果觉得有不妥,可以直接和代理律师提这个问题;另外代理律师也会遵守执业规范和执业道德,维护委托人的权益,请问授权委托书上有什么条款存在风险呢?