一、行政复议申请书范本

申请人：____地址：____________电话：___法定代表人：姓名：______职务：______________委托代理人：姓名：______性别：______年龄：___民族：___职务：___工作单位：_______住所：_________________电话：___被申请人：名称：____地址：___________电话：___法定代表人：姓名：_________________职务：___案由：因对_______（单位）____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。申请复议的要求和理由：_________________________（请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求）（列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。）此致___________（被申请人单位）申请人：_______（盖章）法定代表人：_____（签章）____年__月__日

二、行政复议申请书

申请人：某某技术有限公司，住所地：某市某区某某街某号；法定代表人：王某，联系电话：……。

被申请人：某市某区劳动和社会保障局,地址：某市某区某街；法定代表人：李某；电话：……。

申请复议的请求：

请求撤销某区劳动和社会保障局作出之雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定齐某在2009年5月27日的受伤为非因工受伤、不属于工伤。

事实与理由：

申请人因对某区劳动和社会保障局于2009年11月27日作出的雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥五个字"经调查核实"就当然得出"齐某于2009年5月27日因工作原因导致左手指受伤情况属实"之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明劳动者齐某的工伤认定申请所依据的事实及相关证据，更列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反劳动和社会保障部发布、自2004年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十六条关于"工伤认定决定应当载明下列事项：(三)受伤部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论"之规定，属于认定事实不清，程序违法。

其次，齐某虽系在工作场所受伤，但其受伤时并非上班时间，且在受伤前一直跟其丈夫闹离婚，经常无端辱骂其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受伤时，并没有任何痛苦的表情，即便当同事发现后叫她，她亦表现出一副无所谓之状，这是全厂皆知的事实--我们提供了在场员工的证明，也向被申请人提交的证人出庭作证的申请书，但被申请人的《工伤认定决定书》对此只字不提，毫无只言片语。从侯某受伤的前后表现，足以肯定其系自伤自残。根据《工伤保险条例》第十六条规定之"自残或者自杀的"，属于不得认定为工伤或者视同工伤的情形。被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

综上所述，被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。

此致

某市某区人民政府

申请人：某某技术有限公司

2010年2月8日

附：本申请书副本1份；

原处理决定书复印件1份；

证人证言3份一套。

三、行政复议申请书的格式

申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）

被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

申请人因不服被申请人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿具体行政行为，向＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿机关提出复议申请，要求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

事实及理由：

此致

（受理复议申请的行政机关）

申请人：（签名或盖章）

年月日

附：1．申请书副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份；

2．证据＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份。