一、结付标准

居民医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付以及住院医疗费用封顶办法。

1.参保人员每次住院起付标准以内的医疗费用由个人负担。每一结算年度的住院起付标准如下：

（1）学生和少年儿童，统一为500元;

（2）老年居民、失业人员和征地保养人员，市级及市级以上医院600元，区(县)级医院、专科医院400元，乡镇等基层医院200元。当年度第二次及以上住院起付标准均为100元。

（3）凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

2.参保人员在结算年度内，每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段：累计在4万元以内的部分，医保基金结付75%;4万元至10万元的部分，医保基金结付80%;10万元至20万元的部分，医保基金结付90%。

3.连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

4.参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以20万元为封顶线;超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

二、结付办法

参保人员发生疾病需住院治疗的，凭本人《社会医疗保险证、《社会医疗保险病历、社会保障卡到定点医院办理住院手续，发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，出院时直接使用社会保障卡划卡结付。参保人员只需向定点医院支付个人承担的费用(包括个人自负部分和个人自费部分)，其余医疗费用由市社保中心与定点医院进行结算。参保人员应向医院索取住院费用明细清单并仔细核对。

三、注意事项

1.在规定时间内办妥居民医疗保险申报缴费手续的参保人员，方可享受相应结算年度的居民医疗保险待遇。

2.对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的住院医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分还可由医疗救助资金按规定予以补助：起付标准全额补助，其余自负医疗费用按85%的比例补助;每一结算年度住院和门诊特定项目医疗费用超出封顶线20万元后，再发生的住院医疗费用自负部分，还可由医疗救助资金按95%的比例补助。