惠州新农合大病保险政策

1.广东大病医保保障对象

主要为城乡居民医保的参保人员。广东省珠海、佛山、惠州、汕尾、潮州等积极探索建立起覆盖职工和城乡居民的大病保险制度，同步提升参保职工和城乡居民的保障水平。

2.大病保险二次报销

大病保险是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的符合规定的高额医疗费用进行“二次报销”的制度。参保人不需要另行缴费，参加城乡居民医保即可直接享受大病保险待遇。

3.享受大病医保条件

①广东省城乡居民大病保险的起付标准平均约为1.5万元。大病保险起付标准原则上与上一年度当地农村居民年人均纯收入相当，且不高于当地城镇居民年人均可支配收入。

②参保人患大病符合规定住院医疗费用达到起付标准后，就纳入大病保险“二次报销”范围，与基本医保一并实行“一站式”即时结算。

报销范围及流程

(一)门诊报销：

(1)普通门诊。村级定点医疗机构门诊诊疗与乡镇级定点医疗机构普通门诊报销比例50%，每人每年报销封顶80元。达到封顶线后可使用家庭其他成员报销资格。

(2)门诊观察。乡镇级定点医疗机构报销封顶线每人每日30元，累计每人每年1000元。乡镇卫生院门诊观察费用不列入共享范围。

惠州新农合大病保险报销范围

(3)门诊大病。参合农民患有门诊大病，经个人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级新农合管理机构审核认定，并在指定的定点医疗机构门诊治疗发生的医药费用，无起付线，报销比例50%。肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、合并并发症的高血压、糖尿病、肺心病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官或组织移植抗排异治疗、白血病、重性精神疾病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下患者每人每年报销封顶线1万元;恶性肿瘤、尿毒症、血友病患者每人每年报销封顶线3万元。

(二)住院补偿政策

(1)乡镇级(一级)住院报销起付线200元，报销比例85%。

(2)县级(二级)定点医疗机构住院报销起付线500元，报销比例70%。

(3)市级(三级)定点医疗机构住院报销起付线700元，报销比例55%。

(4)省级(三级)定点医疗机构住院报销起付线1000元，报销比例50%。

(5)经县级新农合管理机构同意转诊备案，并在县域外除市级、省级定点的医疗机构住院的，统一报销起付线1000元，报销比例40%，保底报销比例20%。

(6)基本药物目录内药品、中药饮片及中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术疗法补偿比例在原报销比例基础上提高10%。德州市市级、县级中医院、妇幼保健院起付线降低200元，补偿比例在原报销比例基础上提高5%。

(7)儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20种重大疾病在市、省级定点医疗机构住院费用新农合报销比例70%。

(8)自身原因导致的意外伤害，除《山东省新型农村合作医疗诊疗项目目录》规定不予报销的情形项目外，统一住院报销起付线1000元，报销比例执行分段原则，参合人员在16周岁(含16周岁)至60周岁之间的，报销比例20%;低于16周岁、高于60周岁(含60周岁)的，报销比例30%。

(9)参合孕产妇住院自然分娩、剖宫产统一实行定额补偿，自然分娩补偿500元，剖宫产补偿1000元。

(10)参合人员在同一参合周期、同一医疗机构多次住院的，首次扣除起付线，再次住院起扣除起付线的50%。

参合农民每人每年门诊、住院累计报销封顶线20万元。

大病医保报销标准

大病保险“二次报销”比例不低于50%，并可按医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高的支付比例越高。，全省大病保险的封顶线平均约为18万元，加上基本医疗保险，年度最高支付限额达43万元。