医保外用药保险公司拒赔怎样处理-法师兄

医保外用药保险公司拒赔怎样处理

来源：法律编辑整理时间： 2024-04-22 14:45:22 382 人看过

在面对保险公司对非医保用药不进行赔偿的问题时，有如下解决方案供参考：

（1）消费者可选择向相关法庭提起诉讼；

（2）在诉讼过程中，治疗费用无需划分医保用药与非医保用药之分；

（3）保险公司主张扣除相应费用需要对用药合理性承担相应的举证责任；

（4）保险公司仅依据国家基本医疗保险标准赔偿医疗费用实际上是在规避自身应负的责任。因此，非医保用药保险公司亦应对其进行赔偿。若赔偿金额仍显不足，则由存在过失的一方承担赔偿责任，即非机动车驾驶者。消费者可选择通过诉讼途径解决争议，而主要的诉讼过程将由保险公司委派的律师或保险公司理赔部门的专业人士出席并参与。

根据保险合同约定，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝支付保险金的，人民法院将不予支持。

《中华人民共和国保险法》第十七条

订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

声明：该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误，请通过反馈渠道提交信息，我们将及时处理。【点击反馈】

扩展阅读

律师服务

热门律师推荐

律师普法

换一批

更多法律综合知识相关文章

法律综合知识
医药费保险公司拒赔起诉要钱吗

在保险合同纠纷中，针对违约行为提起的司法程序中所涉及的诉讼费用是否必须由当事人承担，这是不确定的。通常情况下，原告需要先行缴纳诉讼费用；然而，若被告人败诉并且法院对此种情况予以支持，那么被告人就有义务向法院缴纳相应的诉讼费用，或者与法院进行协商，选择直接将诉讼费用支付给原告。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十四条规定：“当事人请求判决其享有的权利或者请求判决其不承担的义务，有权要求对方负担其为实现该项请求所支出的合理费用。

2024-05-05

492人看过
保险公司
外地车祸保险公司拒理赔

招远的刘先生驾车在外地发生车祸，当地保险公司却以发动机维修费用虚高为由拒绝理赔。日前，经过招远市消协反复调解，保险公司终于同意支付高达万元的理赔。刘先生于2008年5月份在某保险公司花费855元购买机动车交通事故责任强制险（期限一年）。今年3月份，刘先生一行三人驾车在外地发生车祸，报案后当地的保险公司工作人员刘某对现场进行查勘，刘先生等三人被送至医院，机动车由刘某选择当地的一家保险公司定点维修店进行维修。车修理好了，刘某说按照保险公司的规定，刘先生预付了34000元修车费。4月中旬，刘先生等3人回到招远，随后外地保险公司把审核好的手续邮寄过来。但刘先生到该保险公司招远分公司理赔时，该公司工作人员却以发动机维修费用虚高为由，拒绝赔付其中的10450元维修费。接到投诉后，消协工作人员马上联系该保险公司。经调查，刘先生投诉的该情况属实。消协指出，由于消费者是在保险公司指定的单位定点维修，维修价格

2023-06-05

215人看过
法律综合知识
商业保险网上买药拒赔怎样处理

首先，我们需明确理赔事件是否处于保险责任范畴之内，这是衡量拒赔是否合理的唯一依据。若面临拒赔，我们需要审视保险公司的拒赔依据以及合同文本是否相符，倘若合同明确列出此类情形予以免责保护，那么即使进行投诉恐怕也无济于事。针对保险公司的拒赔行为，您可尝试以下两种途径进行投诉解决：1．向所在地的保监局提出申诉，该方式成本相对较低；2．若对投诉处理结果仍感不满，您有权直接向法院提起诉讼，但此举所需承担的成本较高。若保险公司未能按照保险合同约定履行赔偿义务，您同样可以向保监会进行投诉，或者就保险公司的违约行为发起诉讼。《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内

2024-05-02

227人看过
保险公司
喝农药致死该理赔吗保险公司拒赔意外伤害险

【本文摘要】日前，法院一审判决关某犯有过失致人死亡罪，但免于刑事处罚，关某没有提起上诉。后来任某的家人发现，任某生前曾经通过贺先生投过一份寿险，一份意外伤害险。为此，任某的家人向保险公司提出了理赔请求。“客户突然死亡，死因与朋友关某有关，之前两人曾相约一起自杀，案发后关某被拘捕。任某生前曾经通过我投过一份寿险，一份意外伤害险，但是，保险公司认为不符合‘意外伤害事故’定义及自杀责免而拒赔意外险。到底这个意外保险该不该理赔？”10月31日，岛城一家外资保险公司的代理人贺先生来到本报，向记者讲述了自己遇到的一个罕见的保险索赔案。据贺先生介绍，去年10月，他的女客户任某突然死亡，而死因与其任某的朋友关某有关，案发后关某被拘捕。在法院审理过程中，关某供述称，之前双方相约一起自杀。案发当天18时许，买来农药后，关某让任某用矿泉水瓶分农药，任某突然独自将农药喝下，关某上前阻止但未成功。18时45分许，关

2023-04-23

361人看过

保险公司
车祸医院用糖尿病药保险公司拒赔败诉！

郭某在倒车时将77岁的郭老太撞伤，为郭老太垫付了18000余元的医疗费，保险公司却以其中有治疗糖尿病的药物为由，只给赔付13000余元，于是郭某将保险公司告上了门头沟法院。日前，北京市门头沟区人民法院开庭审理了这起保险合同纠纷，并作出了一审判决。原告郭某诉称：2007年7月24日，郭某向保险公司办理了机动车损失险、第三者责任险等险种，交纳保险费。结果在保险期限内郭某驾小客车倒车时将77岁的高老太撞倒，造成高老太受伤。此事故经交通部门处理，确定郭某负全部责任。在高老太住院期间，郭某垫付了医疗费、护理费、材料费共计18000余元。而保险公司只赔偿13000余元，少赔了医疗费5000余元，于是郭某将保险公司告上了法院。保险公司辩称：保险公司就郭某垫付的费用已经赔偿了13000余元，余款5000余元，因存在治疗糖尿病的药物，所以，公司不同意赔偿。庭审中，郭某就含有治疗糖尿病的药物，提出是因高老太做

2023-06-05

82人看过
法律综合知识
760万意外保险被拒赔怎样处理

当面对保险公司的理赔拒绝时，投保人可考虑采取如下几种合法且有效的途径来维护自身权益：首先，协商解决方式，即投保人有权选择与保险公司进行平等、理性的沟通，以期寻找双方都能接受的合理补偿方案；其次，申请仲裁也是维权之选，若投保人对保险公司的处理结果不满意，可向其所属的仲裁机构提出仲裁申请，仲裁裁决具有法律约束力并可强制执行；最后，若前述两种方式均未能解决争议，投保人还可通过向法院提起诉讼的方式，请求法院判定保险公司承担相应的赔偿责任。1．《保险法》第五十七条规定：投保人对保险公司理赔决定不服的，可以依据保险合同约定或者与保险公司协商解决；协商不成的，可以申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。2．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十五条规定：当事人对人民法院作出的判决、裁定不服的，可以在判决、裁定书送达之日起十五日内提出上诉。3．《中华人民共和国仲裁法》第三十三条规定：仲裁裁决是由仲裁庭作出的具有法

2024-04-26

431人看过
法律综合知识
用药多久后保险公司不会拒赔

保险公司在十个工作日以内承担医疗费用，这是在明确了索赔责任属於保险条款范畴之内之后，保险公司承诺在规定的期限内支付相应的保险金。然而，由于各家保险公司在实际的理赔工作流程上可能存在差异，因此具体的给付时间可能会根据出险状况以及所提供的资料是否完整而有所变化。就保险理赔实效性而言，保险公司在接收到被保险人或者受益人的赔偿或保险金申请后，需要及时开展核定工作。若遇核定内容较为繁琐复杂的情形，则需在三十个自然日内完成该项任务。若经认定符合保险责任范围，那么保险公司应该在十个工作日内给予赔偿或者支付相应的保险金。然而，在申请理赔的过程中，保险公司有可能会要求补充相关的证明文件。自通知客户补充材料之日起至提交补充材料之日止，这段期间并不纳入三十个自然日的时限计算之中。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支

2024-05-09

57人看过
法律综合知识
外配药保险公司拒赔能否主张利息

若保险公司拒绝履行赔付责任，在向法院提起诉讼之际，被保险人可尝试申请由保险公司自行支付利息。然而，最终是否能够顺利实现这一诉求，需要视乎法官的审判结果。通常来说，仅当保险公司原本便应当履行赔偿责任，或者投保方在投保过程中并无明显过错之时，倘若保险公司拒绝赔付、仅支付部分款项或是迟迟未予支付，此时才适宜寻求律师协助进行起诉，并提出利息方面的请求。此外，如果保险公司拒绝赔付是基于合理的理由，即被保险人所遭遇的风险并不符合相关条款规定的理赔条件，那么保险公司将无需支付任何利息，甚至可能连已经缴纳的保费都无法予以退还。《中华人民共和国保险法》第三十二条投保人或者被保险人请求赔偿，保险人应当在规定的期限内核定、支付赔偿金。

2024-05-21

493人看过

法律综合知识
医保外用药不赔那保险赔什么

在涉及到第三者责任险及医保外用药责任的情况下，保险公司可能会拒绝赔付。但是，如果车主选择额外投保了医保外用药责任险，那么该规则则不适用。第三者责任险，严格讲是道路交通事故中的一种责任赔偿保险，旨在为交通事故中的第三方受害者提供必要的经济补偿和保障。具体赔付范围大致如下所示：首先，当车辆在事故中对他人造成人身伤害或者死亡时，第三者责任险将负责支付相关的医疗费用、丧葬费用以及残疾赔偿金、死亡赔偿金等；其次，若车辆在事故中对他人的财产造成损害，例如车辆、建筑物等，第三者责任险也将承担相应的修复或赔偿费用。需要注意的是，第三者责任险的主要目的是为了给第三方受害者提供赔偿，而并非为车主本身提供保障。因此，其赔付范围并不包括车主自身的医疗费用或车辆损失。此外，第三者责任险的赔付标准通常参照医保目录进行，即在医保目录之外的医疗费用被视为自费医疗费用，保险公司通常会在保险合同中明确规定医保外用药不予理赔。

2024-05-07

287人看过
法律综合知识
投保人怎样拒绝保险公司的理赔

一、投保人怎样拒绝保险公司的理赔身为保险合同中的一方主体，从法理角度出发，您在适当情形下有权拒绝保险公司提出的理赔请求，然而这需要您具备充分且合理的法定依据以支撑您的主张。在合约执行的进程之中，各合同各方均享有对合同约定事项进行调整修改的法定权益。若在合约履行过程中发现合同条款存在违法或显失公允之情况，被保险人有权依法请求实施对保险合《保险法》第三十三条规定：保险人未履行保险合同约定的义务，或者履行保险合同约定的义务不符合约定的标准，被保险人有权拒绝支付保险费或要求返还已支付的保险费。二、投保人和保险人是什么关系在保险交易过程中，与保险公司签订保险协议并承担相应支付保险费用之责任者，即为投保人。而被保险人则是指拥有保险金索赔权力、其个人资产或身体权益受保险合同所保护之自然人或法人。附件而言之，受益人则是特指生命保险合同规定内，由被保险人或投保人亲自指定，享有保险金索偿权利之人。《保险法》第

2024-07-04

371人看过
法律综合知识
未购买医保外用药保险公司不赔起诉要多久

一、未购买医保外用药保险公司不赔起诉要多久在遇到保险索赔结果不合乎常理的情况下，只要符合法定条件，当事人完全有权利通过双方协商来达成合理的解决方案。然而，如果协商无果，那么根据国家法律法规的规定，他们还可以选择诉诸于民事诉讼，请人民法院裁决违反约定的一方按照预定的协议以及相关法律的要求，承担对应的违约责任。需要特别指出的是，根据我国现行法律规定，保险公司拒绝理赔的诉讼时效期限通常为二年，自该公司知晓或应该知晓保险事件发生的那一天开始起算；而对于人寿保险的被保险人或者受益人来说，若想要向保险公司申请支付保险金，则需要在知晓或应当知晓保险事件发生后的五年内提出诉讼请求，同样从那一刻开始计时。《中华人民共和国民法典》第五百七十七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。二、未购买社保怎么赔偿公司若未能按照法律法规为员工缴纳社会保

2024-07-04

111人看过
医疗费
交通事故发生后用非医保用药保险公司不能拒赔医疗费

一、交通事故发生后用非医保用药保险公司不能拒赔医疗费保险公司辩称“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付的理由不能成立，其不能拒赔“非医保”用药费用，交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔不应区分是否自费用药的必要，因为治疗疾病需用何种药物取决于医院，而非伤者或被保险人所能决定。(一)“非医保”用药费用免赔条款应认定为格式条款。本案中保险公司与薛某签订保险合同时并未就“非医保”用药费用免赔予以明示，也不能提供证据证实对该条款履行了明确的说明或告知义务，而是擅自将“非医保”用药费用免赔条款直接打在保单上，是保险公司的单方行为，故不属于附条件或附期限的条款，而属于典型的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出

2023-05-31

95人看过

保险公司
保险公司是否会赔付非医保用药？

这段文字讲述的是关于医疗保险中免责条款的问题。保险公司声称医疗费用中医保范围之外的药物费用发生时，不承担责任，但保险公司无证据证明已尽到提示及明确说明义务。因此，保险公司应对伤者治疗交通事故所受损伤所花费的医疗费予以赔偿。在医疗费用中，如果医保范围之外的药物费用发生，保险公司将不承担责任，这条款属于免责条款。保险公司无证据证明就该免赔条款在投保人投保案涉商业险时向其尽到了提示及明确说明义务，该免责条款对保险双方均不产生法律约束力。因此，保险公司关于医疗费扣除10％非医保用药的主张不能成立，保险公司应对伤者治疗交通事故所受损伤所花费的医疗费予以赔偿。素材中关于医保范围之外的药物费用免责条款的解析根据我国《医疗保险法》的规定，医保范围之外的药物费用是不予报销的。然而，在一些特殊情况下，患者可以使用医保，比如急诊、抢救等情况。在此背景下，医保范围之

2023-09-03

105人看过
法律综合知识
非医疗费用保险公司拒赔吗

在此无法为您理赔。医疗费用中有部分非医保药物并不在理赔范畴之内，此项条款旨在免除保险人的相关责任，因此属于免责条款。然而保险公司并未能提供任何证据以证明在被保险人购买本次涉及的商业保险产品之时，他们已经充分地向其告知并解释了这一免赔条款。因此，这种免责条款在法律层面上对于保险双方都不具备约束力。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。

2024-04-27

486人看过