一、丧失劳动能力证明范本

劳动能力鉴定申请书

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折（粉碎）、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

××劳动能力鉴定委员会

申请人：王××

20xx年xx月xx日

二、丧失劳动能力证明在哪里开

本人或家属持医院诊断证明及相关病历到街居民科进行登记；街居民科工作人员持本人提供的医院诊断证明、病历及相关的检查资料到区劳动局劳动能力鉴定部门进行申报；（按劳动能力鉴定部门规定本人不得随工作人员一起进行申报）居民科工作人员向当事人反馈初步诊断意见，凡不符合鉴定条件的通知当事人并退回本人提供相关材料；具备鉴定条件的待劳动能力鉴定部门通知并准备3张一寸照片。

按劳动能力鉴定部门安排，本人如实填写丧失劳动能力人员鉴定表。根据劳动能力鉴定部门通知，在规定时间内交纳鉴定费。

组织鉴定：按劳动能力鉴定部门安排，由居民科工作人员带需做劳动能力鉴定的人员持本人身份证到区劳动局劳动能力鉴定部门进行劳动能力鉴定。根据劳动能力鉴定部门鉴定通知，居民科工作人员将鉴定结果通知本人，按区劳动能力鉴定部门规定，无论鉴定结果如何不退鉴定费。

本标准中的完全丧失劳动能力，是指因损伤或疾病造成人体组织器官缺失、严重缺损、畸形或严重损害，致使伤病的组织器官或生理功能完全丧失或存在严重功能障碍。

三、完全丧失劳动能力的标准

各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病，经治疗后遗有下列情况之一者：

（一）单肢瘫，肌力2级以下（含2级）。

（二）两肢或三肢瘫，肌力3级以下（含3级）。

（三）双手或双足瘫，肌力2级以下（含2级）。

（四）完全性（感觉性、运动性或混合性）失语。

（五）非肢体瘫的中度运动障碍：包括由于肌张力增高、共济失调、不自主运动或吞咽肌肉麻痹等，造成日常起居活动障碍，但在他人帮助下可以完成。